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【摘要】 目的  觀察及探討全科醫(yī)師對(duì)HBP患者隨診防治效果。 方法  隨機(jī)抽取本鄉(xiāng)已經(jīng)確診的200例HBP患者，接受全科醫(yī)師隨診防治2年前后自身對(duì)比，分析評(píng)價(jià)。 結(jié)果  全科醫(yī)師隨診防治2年后較前顯示HBP知曉率、服藥率，BP控制率均提高；不良行為改善，并發(fā)癥降低，生活質(zhì)量提高。（P＜0.05）  結(jié)論  全科醫(yī)師對(duì)HBP患者隨診防治效果較好；其是我國(guó)新醫(yī)改基層醫(yī)院診治HBP綜合防治體系的核心，符合現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求。

【關(guān)鍵詞】  全科醫(yī)師；隨診防治；HBP；效果較好；生活質(zhì)量提高

HBP是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，是最常見(jiàn)的心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一，號(hào)稱人類(lèi)健康的“第一殺手”�；鶎親BP患者對(duì)其防治知識(shí)的匱乏，以致失去早期診治佳機(jī)；長(zhǎng)期HBP可引起全身小動(dòng)脈病變，表現(xiàn)為小動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化，管壁增厚和官腔狹窄，導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎組織缺血，并促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，最后導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官的損害，常突發(fā)心腦血管意外事件；給家庭、身心及社會(huì)造成無(wú)法彌補(bǔ)的損失。我國(guó)基層新醫(yī)改，推行基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目，樹(shù)立全科醫(yī)學(xué)觀念，建立全科醫(yī)師隨診防治制度，將HBP納入慢性病健康管理，現(xiàn)將本鄉(xiāng)全科醫(yī)師對(duì)HBP患者隨診防治情況報(bào)告如下：
  資料與方法
1. 一般資料 采取隨機(jī)抽樣的方法，從本鄉(xiāng)所建的約五萬(wàn)居民健康檔案中，隨機(jī)抽取>35歲已經(jīng)確診的HBP患者200例，均為長(zhǎng)住病例，男89例（44.5％），女111例（55.5％），年齡4７～76歲，平均62.3歲。全部患者符合HBP診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中單純HBP 142例，伴有高心病38例，有過(guò)腦血管意外（無(wú)身心后遺癥）20例。對(duì)比患者本身的構(gòu)成差異無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性。

2. 從２０11年3月至２０13年3月，全科醫(yī)師對(duì)選定的HBP患者隨診防治2年（隨診組），與之前本人初建居民健康檔案時(shí)（對(duì)照組）資料對(duì)比。全科醫(yī)師每年提供四次隨診防治，每季度一次，包括面對(duì)面的家庭訪視、電話追蹤、自己門(mén)診就診等方式，健康管理，隨診防治措施具體從以下幾方面：
2.1 開(kāi)展宣傳教育
宣傳教育是預(yù)防和控制HBP人群的有效手段
2.1.1 健康宣教 全科醫(yī)師對(duì)HBP人群健康宣教，發(fā)健康傳單，開(kāi)辦健康專(zhuān)欄、
集中專(zhuān)題講課，播放錄音錄像，辦鄉(xiāng)村黑板報(bào)，定期更換HBP的防治資料等形式。
2.1.2 定期隨診 全科醫(yī)師每年四次定期隨診，每季度系統(tǒng)隨診防治一次，掌握患者的基礎(chǔ)BP值，測(cè)量BP要求在安靜舒適的房間，采取標(biāo)準(zhǔn)汞柱式血壓計(jì)（以每小格2mmHg為單位），健康評(píng)估，給與面對(duì)面的咨詢指導(dǎo)；倡導(dǎo)遵循低鹽、低脂、低糖、低熱量的飲食原則，戒煙、限酒，改變不良生活習(xí)慣，明確遵醫(yī)行為，避免緊張、急躁、焦慮等狀態(tài)，勞逸結(jié)合，杜絕不良情緒事件，構(gòu)建和睦關(guān)系，保持良好的平和心態(tài)。根據(jù)其年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、BP值等制定個(gè)體化的飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)等防治方案。
2.2 指導(dǎo)健康飲食
2.2.1 養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣  飲食要定時(shí)定量，切勿暴飲暴食。徇證醫(yī)學(xué)證實(shí)：1/3的HBP患者有不同程度肥胖，BP與BMI呈顯著正相關(guān)，腹型肥胖者易發(fā)生HBP�？刂企w重，利于防治HBP。
2.2.2 低鹽飲食  食鹽攝入過(guò)多與HBP密切相關(guān)。WHO建議HBP患者每人每天食鹽量<6g為宜。過(guò)多食鹽，其一，可使水鈉儲(chǔ)溜，血容量增加，心輸出量增加，導(dǎo)致BP增高；其二，使細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度增高，引起小動(dòng)脈收縮，外周阻力增高，使BP增高。如：使用限鹽勺可有效限制食鹽的攝入。
2.2.3 低肪飲食  血液中的脂質(zhì)特別是膽固醇過(guò)多，可引起動(dòng)脈硬化，使BP升高。每人每天食用食物含膽固醇的量<300mg，盡量食用植物油，如：大豆油等，利于代謝；忌食動(dòng)物油及含膽固醇較高的內(nèi)臟。
2.2.4 適量蛋白質(zhì)攝入  HBP患者每人每天蛋白質(zhì)的攝入量為每千克體重1g為宜，適量吃些富含蛋白質(zhì)的瘦肉、魚(yú)類(lèi)、奶類(lèi)和豆制品等�，F(xiàn)在研究證實(shí)：長(zhǎng)期高蛋白攝入為升壓因素。
2.2.5 補(bǔ)充足量的粗纖維、維生素和水  HBP患者應(yīng)多吃蔬菜、水果，提高食物中的膳食纖維；攝入適量的鉀、鎂、鈣等；維生素能促進(jìn)脂質(zhì)代謝，尤其是維生素C可降低膽固醇，增加血管彈性，改善心血管動(dòng)能，預(yù)防HBP的進(jìn)展；每天飲一定量的溫開(kāi)水，可以降低血液粘稠度，凈化血液，有助于BP防治。
2.3. 戒煙、限酒  大量臨床資料證實(shí)：吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加患者動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，煙中的尼古丁能使心率加快而B(niǎo)P升高，被動(dòng)吸煙危害更甚，戒煙有利健康。酒精攝入量與BP水平及HBP患病率呈線性相關(guān)，酒精能使交感神經(jīng)興奮，增加心輸出量，間接增加腎素釋放使血管收縮，導(dǎo)致BP升高；長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致心肌細(xì)胞損害，心臟擴(kuò)大導(dǎo)致心肌病。建議嚴(yán)格限酒，男性每日飲用的酒精含量<25克，女性<15克。
2.4. 適量運(yùn)動(dòng)  生命在于運(yùn)動(dòng)。定期適量體育鍛煉可產(chǎn)生重要治療作用，可使心率減慢，增加心臟泵血的效率，擴(kuò)張血管，使BP降低；可改善糖代謝，對(duì)健康十分有益。同時(shí)運(yùn)動(dòng)可以愉悅心情、增強(qiáng)體質(zhì)，控制體重。專(zhuān)家建議，每天應(yīng)進(jìn)行30分鐘左右的運(yùn)動(dòng)，可根據(jù)年齡、身體狀況以及愛(ài)好選擇適宜的活動(dòng)項(xiàng)目，如慢跑、快步走、騎自行車(chē)、太極拳等。
2.5. 心理平衡  心理平衡才能生理平衡，藥療不如食療，食療不如心療[3]。身心并舉，淡泊名利，端正心態(tài)，心平氣和，善于調(diào)節(jié)自己情緒，切忌HBP患者大喜大悲，防其心腦血管意外事件發(fā)生。
2.6. 科學(xué)使用降壓藥物  科學(xué)使用降壓藥物是最直接最有效的干預(yù)措施之一，要長(zhǎng)期正確規(guī)律的服用有效且價(jià)廉的降壓藥物。針對(duì)其年齡、性別、體質(zhì)、生活習(xí)慣、BP值高低、基礎(chǔ)病和家境的不同情況，制定出個(gè)體化的治療方案；告知其定期隨診、監(jiān)測(cè)BP，長(zhǎng)期服藥的必要性及可能產(chǎn)生的不良影響。醫(yī)患家屬合作，監(jiān)管用藥，提高BP控制率（BP<140/90mmHg）。
3. 評(píng)價(jià)方法：利用河南省統(tǒng)一的HBP隨訪表做調(diào)查表，與之前初建的居民健康檔案體檢表資料對(duì)比，統(tǒng)計(jì)分析評(píng)價(jià)。其中內(nèi)容包括體BMI、吸煙、飲酒、高脂飲食、高鹽攝入、運(yùn)動(dòng)、藥物依從性及HBP知曉率等，HBP隨訪表在全科醫(yī)師隨診防治時(shí)填寫(xiě)，對(duì)于不能當(dāng)面隨診患者可由電話咨詢填寫(xiě)。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用ＳＰＳＳ１3.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P <0.05為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果
見(jiàn)表1。全科醫(yī)師對(duì)本鄉(xiāng)200例HBP患者隨診防治前后調(diào)查統(tǒng)計(jì)比較分析，除運(yùn)動(dòng)項(xiàng)有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；其余均為明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.01）。隨診組較對(duì)照組顯示HBP知曉率、服藥率，BP控制率均提高；不良行為改善；從而，降低并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。
表1：全科醫(yī)師對(duì)HBP患者隨診防治前后知曉人數(shù)、知曉率（％）、行為改變?nèi)藬?shù)、改變率（％）、服藥人數(shù)、服藥率（％）、控制人數(shù)和控制率（％）

結(jié)論
全科醫(yī)師對(duì)HBP患者隨診防治效果較好。有利于控制HBP，有利于改變不良生活方式及飲食習(xí)慣，有利于患者生理、社會(huì)及心理的綜合維度。全科醫(yī)師對(duì)HBP患者隨診防治是中國(guó)新醫(yī)改基層醫(yī)院診治HBP綜合防治體系的核心，符合現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求。全科醫(yī)師在其中所起的作用顯而易見(jiàn)。

探討
我國(guó)HBP普遍存在有“三高”（ 高患病率、致殘率和病死率）、“三低”（ 低知曉率、服藥率和控制率）和“三不”（不規(guī)律服藥、不難受不服藥和不愛(ài)服藥）的三大特點(diǎn)，這是HBP防治不能真正明顯起效的主要原因。
據(jù)中國(guó)衛(wèi)生等多部門(mén)組織的“中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀”調(diào)查顯示，我國(guó)居民HBP患病率18.8%，且有年輕化和漸增之勢(shì)[4]。大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明，收縮壓下降10-20mmHg或舒張壓下降5-6mmHg,3-5年內(nèi)心腦血管、死亡率與CHD事件，分別減少38%、20%與16%，心力衰竭減少50%以上;贊定了降壓治療的臨床地位。降壓治療的最終目的是減少HBP患者心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。所以,HBP患者健康的促進(jìn)是以控制BP為核心、降低危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)的綜合防治體系，也是HBP防治的有效措施。2013年世界衛(wèi)生日以“控制HBP”為主題，足顯重視。
通過(guò)全科醫(yī)師對(duì)本鄉(xiāng)200例HBP患者隨診治療2年前后自身對(duì)比，統(tǒng)計(jì)分析顯示，HBP大多與BMI、精神緊張、吸煙、飲酒、高鹽高脂飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)及藥物依從性低等因素有關(guān)。表1中，隨診組HBP知曉率61.0 %、服藥率33.5%，BP控制率25.5%（2004年全國(guó)調(diào)查HBP知曉率30.2%、服藥率24.7%，BP控制率6.1%[4]），相比之下提高了不少。但是，我們控制HBP的任務(wù)任重而道遠(yuǎn)�？思翰蛔�，警惕形式主義、彌補(bǔ)不足、及時(shí)回饋、善于總結(jié)，完善監(jiān)管機(jī)制等。我們還有很多細(xì)節(jié)要做、要完善。加強(qiáng)全科醫(yī)師隨診防治，醫(yī)患合作，個(gè)體化宣教指導(dǎo)，提高疾病認(rèn)識(shí)等綜合防治;隨著全科醫(yī)學(xué)發(fā)展，全科醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)成長(zhǎng)；相信，不久將來(lái)，我們會(huì)取得更大進(jìn)步。借此，我們的全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)尤顯重要。
全科醫(yī)師作為基層醫(yī)療的“守門(mén)人”，是接觸HBP患者最早、最多、最廣泛的醫(yī)師群體。只有全科醫(yī)師有效的隨診防治，充分發(fā)揮基層醫(yī)療資源，通過(guò)宣傳、教育、隨診、指導(dǎo)及定期體檢等方式，樹(shù)立全科醫(yī)學(xué)觀念，醫(yī)患互信合作，綜合防治，才能真正達(dá)到防治HBP的目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：
[1] .劉力生教授. 中國(guó)高血壓防治指南. 中華高血壓雜志,2011(8): 701-743.
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[3].洪昭光教授《師說(shuō)：洪昭光健康忠告》出版：社北京東方影音公司2009（8）
[4].中國(guó)疾病預(yù)防控制中心關(guān)于“中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀”調(diào)查 2004（10）
[5].美國(guó)羅徹斯特大學(xué)恩格爾教授（O．L．Engel）在1977年《科學(xué)》雜志的文章“需要新的醫(yī)學(xué)模式；對(duì)生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)”。