淺析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者營養(yǎng)狀況及其相關(guān)因素
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【摘要】 目的 探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者的營養(yǎng)狀況與臨床癥狀體征的關(guān)系。 方法 選取RA患者123例，按類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情評價（DAS28評分）分為活動組61例（DAS28>3.2）和低疾病活動組62例（DAS28≤3.2），按相應(yīng)性別年齡特征選取同期住院診斷為頸椎病患者60例作為對照組，檢測三組的血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、高密度脂蛋白（HDL）、總膽固醇（TC）、鐵（Fe）、鋅（Zn）等營養(yǎng)指標(biāo)及球蛋白（GLO）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）等免疫指標(biāo)，并進(jìn)行組間比較及相關(guān)性分析。 結(jié)果 三組HGB、ALB、PA、TC、HDL、Fe、Zn、RBP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），活動組、低疾病活動組的HGB、ALB、PA、Fe、Zn、RBP顯著低于對照組（P<0.05或0.01），活動組的HGB、ALB、PA、TC、HDL、Fe、Zn顯著低于低疾病活動組（P<005或0.01）。三組GLO、IgG、IgA、IgM比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）， 活動組、低疾病活動組的GLO、IgG、IgA顯著高于對照組（P<0.05或0.01），活動組的IgM顯著高于對照組（P<0.05或0.01），活動組的GLO、IgA顯著高于低疾病活動組（P<0.05）。HGB、ALB、PA、HDL、RBP、Fe與DAS28、GLO、IgG、IgA呈負(fù)相關(guān)（P<0.05或0.01），Zn與GLO、IgA呈負(fù)相關(guān)（P<0.05或0.01）。 結(jié)論 RA患者存在蛋白質(zhì)、血脂、微量元素代謝紊亂，與攝入不足、免疫功能紊亂及疾病活動相關(guān)。 【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；DAS28；營養(yǎng)狀況；免疫球蛋白 【Abstract】 Objective To investigate relationship between nutritional status and clinical symptoms of patients with patients with rheumatoid arthritis（RA）. Methods According to Disease Activity Score -28 （DAS 28） of RA patients，123 cases of RA were divided into activity group （DAS28>3.2） and low disease activity group （DAS28≤3.2），with 61 cases in the activity group and 62 cases in the low disease activity group.60 cases with corresponding age and gender characteristics — who were admitted to hospital in the same period and diagnosed with cervical spondylosis — were selected as control group.Then，nutritive indexes including hemoglobin （HGB），albumin（ALB），prealbumin （PA），retinol binding protein（RBP），high-density lipoprotein （HDL），total cholesterol （TC），iron （Fe），zinc（Zn），etc.were tested.Meanwhile，immunity indexes like globulin（GLO），immunoglobulin G（IgG），immunoglobulin A （IgA） and immunoglobulin M （IgM） were also tested between groups.All of the above-mentioned indexes were compared and correlation analysis was conducted between groups. Results Differences of the HGB，ALB，PA，TC，HDL，F(xiàn)e，Zn and RBP of the three groups were statistically significant （P<001）.HGB，ALB，PA，F(xiàn)e，Zn and RBP of the activity group and low disease activity group were significantly lower than those of the control group （P<0.05 or <0.01）.And HGB，ALB，PA，TC，HDL，F(xiàn)e and Zn of the activity group were significantly lower than those of the low disease activity group （P<0.05 or <0.01）.Differences of GLO，IgG，IgA and IgM of the three groups were statistically significant（P<0.01）.GLO，IgG and IgA of the activity group and low disease activity group were significantly higher than those of the control group （P<0.05 or <0.01）.And IgM of the activity group was significantly higher than that of the control group（P<0.05 or <0.01）.GLO and IgA of the activity group were significantly higher than those of the low disease activity group （P<0.05）.There was negative correlation between HGB，ALB，PA，HDL，RBP，F(xiàn)e and DAS28，GLO，IgG，IgA（P<0.05 or 0.01）.In addition，Zn was negatively correlated with GLO and IgA（P<0.05 or 0.01）. Conclusion Metabolic disturbance of protein，blood lipid and microelement are found in RA patients，which may be associated with inadequate intake，immune dysfunction and disease activity. 【Key words】 rheumatoid arthritis；DAS28；nutritional status；immunoglobulin 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA） 是一種病因未明的以對稱性多關(guān)節(jié)病變、關(guān)節(jié)滑膜病變?yōu)橹鞯穆�、全身性、自身免疫性疾病。其病程長，病變復(fù)雜，致殘率高，我國的患病率為 0.3%～04%[1]。大多數(shù)病人需要長期服用如非甾體抗炎藥（NSAID）和糖皮質(zhì)激素（GC）治療，不僅對其胃腸道功能產(chǎn)生影響，而且也對其學(xué)習(xí)、生活和心理等產(chǎn)生影響。合理的飲食對于維持正常免疫功能具有重要的意義。營養(yǎng)狀況直接影響著機(jī)體免疫器官、免疫細(xì)胞、免疫分子的結(jié)構(gòu)正常和功能的發(fā)揮。目前大多數(shù)RA患者的病情得到有效控制，但部分臨床醫(yī)生只關(guān)注藥物的治療而忽視了營養(yǎng)治療，故對RA患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評價，探討RA患者的營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)與臨床的關(guān)系，有可能為RA的合理治療提供更多的客觀依據(jù)。 1 對象與方法 1.1 研究對象 2013年1月至2014年9月在廣西醫(yī)科大學(xué)門診及住院確診RA患者123例，其中男31例，女92例。年齡28～80歲，平均（54.80±1191）歲， 病程6個月至20年，所有病人均符合1987 年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會（ACR）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)或2009年ACR和歐盟抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)。按類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情評價（DAS28評分），將RA患者分為活動組61例（DAS28>3.2）和低疾病活動組62例（DAS28≤3.2）�；顒咏M男16例，女45例，平均年齡（56.50±10.60）歲；低疾病活動組男15例，女47例，平均年齡（55.86±12.39）歲。合并癥：高血壓3例、糖尿病5例。用藥情況：均服用雙氯芬酸鈉、甲潑尼龍片、甲氨蝶呤片、來氟米特片。按相應(yīng)性別、年齡特征選取同期住院診斷為頸椎病患者60例作為對照組，其中男18例，女42例，年齡26～75歲，平均年齡（56.59±12.67）歲。合并癥：高血壓3例、糖尿病4例。三組患者大便常規(guī)檢查結(jié)果均正常，均排除嚴(yán)重感染、心肝腎疾病、血栓性疾病等其他疾病。三組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 1.2.1 身高及體重指數(shù)測量方法 測定患者實(shí)際身高（m）和體重（kg）。計算體重指數(shù)（BMI）=體重（kg） /[身高（m）]2，BMI<18.5為營養(yǎng)不良，≥185～23.9為正常，≥24.0為超重，≥28.0為肥胖。 1.2.2 營養(yǎng)和相關(guān)臨床指標(biāo)的檢測 標(biāo)本采集：RA組與對照組均于清晨空腹采取肘靜脈血5 ml，注入試管待凝固后，送檢驗(yàn)科檢驗(yàn)。營養(yǎng)指標(biāo)：血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、高密度脂蛋白（HDL）、總膽固醇（TC）、鐵（Fe）、鋅（Zn）。相關(guān)臨床指標(biāo)：球蛋白（GLO）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）。以上標(biāo)本分別采用全自動血球分析儀（希森美康se500）及日立7600型全自動生化分析儀檢測。 1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，3個樣本均數(shù)兩兩比較采用q檢驗(yàn)（Newman-Keuls法），變量間相關(guān)性采用非參數(shù)Spearman秩相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 2 結(jié) 果 2.1 三組營養(yǎng)生化指標(biāo)的比較 三組HGB、ALB、PA、TC、HDL、Fe、Zn、RBP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），RA活動組、低疾病活動組的HGB、ALB、PA、Fe、Zn、RBP顯著低于對照組（P<0.05或0.01），活動組的HGB、ALB、PA、TC、HDL、Fe、Zn顯著低于低疾病活動組（P<0.05或0.01）。見表1。 2.2 三組免疫指標(biāo)的比較 三組GLO、IgG、IgA、IgM比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）， 活動組、低疾病活動組的GLO、IgG、IgA顯著高于對照組（P<005或0.01），活動組的IgM顯著高于對照組（P<005或0.01）�；顒咏M的GLO、IgA顯著高于低疾病活動組（P<0.05）。提示RA患者存在體液免疫功能紊亂。見表2。 3 討 論 營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不足是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中常見的現(xiàn)象，營養(yǎng)不良可以影響免疫器官、免疫細(xì)胞和免疫分子的結(jié)構(gòu)和功能，良好的營養(yǎng)是人體的免疫功能的基礎(chǔ)[2]。機(jī)體出現(xiàn)蛋白質(zhì)缺乏時就會出現(xiàn)T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞殺死病原體的能力減弱，而營養(yǎng)不良還會引起其他重要組織和器官的萎縮及功能喪失。目前認(rèn)為，多糖對促進(jìn)和恢復(fù)機(jī)體免疫功能有明顯的作用。活性多糖能激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和補(bǔ)體，激活巨噬細(xì)胞，誘導(dǎo)多種免疫因子產(chǎn)生等途徑，對機(jī)體的非特異性免疫系統(tǒng)和特定的免疫系統(tǒng)，體液免疫和細(xì)胞免疫產(chǎn)生影響，從而提高機(jī)體的免疫力。營養(yǎng)不良是導(dǎo)致免疫缺陷而引發(fā)RA發(fā)病的重要原因之一。目前國內(nèi)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者營養(yǎng)狀況做出評價的相關(guān)報道較少。 BMI是反映健康狀況和營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)，也是了解患者營養(yǎng)狀況最實(shí)用的方法[3]，體型關(guān)系到健康狀況，在正常范圍內(nèi)其數(shù)值越大表示肌肉、骨骼和內(nèi)臟器官越充盈，營養(yǎng)越好。BMI高是影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者預(yù)后的危險因素，而及時治療是影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者預(yù)后的保護(hù)因素[4]。國內(nèi)有研究表明[5]，大部分RA患者（64.29%）體重指數(shù)低于正常，存在營養(yǎng)不良現(xiàn)象。本研究結(jié)果表明，RA患者活動組的BMI低于低疾病活動組和對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。123例RA患者的BMI低于正常僅有20例（16.26%），達(dá)到消瘦，有24例超重，4例達(dá)到肥胖，絕大多數(shù)患者的BMI都在正常范圍內(nèi)。這一結(jié)果與國內(nèi)部分報道不符，其原因考慮與本組的RA患者到正規(guī)醫(yī)院治療前曾經(jīng)在民間治療，存在濫用激素的現(xiàn)象，不少患者在就診時已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)源性庫欣綜合征；也可能與很多患者能夠早期診斷、早期正規(guī)治療有關(guān)。 大多數(shù)的血漿蛋白，如90%的血清總蛋白和全部的白蛋白、糖蛋白、脂蛋白及各種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等均由肝臟合成，白蛋白是正常人體血清中的主要蛋白質(zhì)組分，細(xì)胞因子IL-6可致肝臟合成清蛋白減少。國內(nèi)有研究表明[6]，大約90%RA活動期的患者存在蛋白質(zhì)代謝的異常，其變化與RA疾病活動、貧血狀況有關(guān)。Fukuda W等[7]報道，隨著RA疾病活動度的增加，白蛋白呈進(jìn)行性下降。RA患者出現(xiàn)蛋白質(zhì)變化的原因可能與RA患者可產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)有關(guān)，如TNF-α、IL-1、IL-6等，活動期這些炎癥介質(zhì)則更多，它們對肝細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致白蛋白合成障礙，白蛋白水平下降。其次，RA為慢性消耗性炎癥疾病，能量消耗比正常人高，合并發(fā)熱、疼痛、情緒緊張等因素則基礎(chǔ)代謝率明顯增加，蛋白消耗增加，從而引起低蛋白血癥。RA本身和各種治療用藥（非甾體抗炎藥）均會引起胃腸功能紊亂，發(fā)熱、疼痛、情緒緊張等因素會影響RA患者的胃腸道蠕動，導(dǎo)致食欲減退，影響食物的攝入，造成蛋白質(zhì)合成代謝降低。RA患者普遍存在悲觀、抑郁等負(fù)性情緒，易引起消化液的分泌減少，影響患者食欲及食物的消化和吸收，進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良。RBP、PA、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）在營養(yǎng)不良或急性時相反應(yīng)時下降較快，所以可以用作判斷營養(yǎng)狀態(tài)的指數(shù)。但三者有不同的半衰期（RBP為12小時、PA為2天、TRF為8天，半衰期越短越靈敏），所以判斷營養(yǎng)狀態(tài)的敏感性依次為RBP、PA、TRF。故血清RBP水平是反映營養(yǎng)性疾病療效的靈敏、特異的指標(biāo)[8]。目前國內(nèi)尚無與相關(guān)RBP的RA報道，國外有研究認(rèn)為[9]，急性蛋白與RBP呈顯著負(fù)相關(guān)，RA患者營養(yǎng)障礙與疾病活動有明顯的關(guān)系。亦有報道顯示RA患者的ALB、PA下降，其表達(dá)水平與疾病的活動有關(guān)，PA能較好地反映疾病的活動性及疾病發(fā)展的階段[10]。本研究結(jié)果顯示，活動組、低疾病活動組與對照組兩兩相比較，ALB、PA、RBP顯著降低（P<0.05或001），ALB、PA、RBP與DAS28、GLO、IgG、IgA呈負(fù)相關(guān)（P<0.05或0.01）。本研究ALB、PA的結(jié)果與相關(guān)研究相符，RA患者RBP水平下降，與其營養(yǎng)狀況有關(guān)，營養(yǎng)狀態(tài)越差，RBP水平下降越顯著，其表達(dá)的水平與RA的炎癥反應(yīng)及疾病活動度相關(guān)。 大量炎癥因子在RA的發(fā)病和病情發(fā)展中起著重要的作用。有研究表明[11]，RA患者的炎癥、疾病的活動與血脂密切相關(guān)，在未經(jīng)治療的RA患者的早期及活動期，TC常下降，表現(xiàn)為HDL-C水平下降，同時伴有TC、LDL水平下降。一個納入了15個病例組的對照試驗(yàn)，共2956名RA患者（不論疾病活動狀態(tài)、基線以及炎癥情況）的系統(tǒng)評價指出：RA患者中HDL-C水平明顯降低 。Steiner等[12]認(rèn)為RA患者最主要的血脂異常是HDL-C下降。本研究發(fā)現(xiàn)，三組TC、HDL比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<001），RA活動組的HDL、TC顯著低于對照組（P<0.01），活動組的HDL、TC顯著低于低疾病活動組（P<0.05或0.01），HDL與DAS28、GLO、IgG、IgA呈負(fù)相關(guān)（P<0.05或0.01）。以上研究結(jié)果與國內(nèi)有關(guān)報道結(jié)果相符。有文獻(xiàn)報道[13]，血清白蛋白、血脂水平降低反映RA病情惡化，增加不飽和脂肪酸的攝入會影響病情的活動性，并且對降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)有益，提示低血脂水平是病情活動的危險因素之一。 鋅對維持免疫系統(tǒng)的正常功能起著重要的作用，是確保免疫系統(tǒng)完整性所必備的因素。鋅是T淋巴細(xì)胞分化和成熟一種必要的原料，可調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，缺鋅會導(dǎo)致免疫功能受損。國內(nèi)有報道[14]，活躍期RA患者血清鋅水平顯著降低，它的外周血單核細(xì)胞（PBMCs）水平與血漿水平呈負(fù)相關(guān)。鋅離子濃度低下有可能誘發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動，加重骨關(guān)節(jié)的侵蝕，影響患者關(guān)節(jié)的功能狀況， 因此，可作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期的敏感信號[15]。缺鋅可能是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因或病情加重的原因。本研究發(fā)現(xiàn)，三組Zn比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），RA活動組、低疾病活動組的Zn顯著低于對照組（P<0.05或0.01），活動組的Zn顯著低于低疾病活動組（P<0.05），與國內(nèi)外相關(guān)報道相符。而Zn下降的原因一般為：攝入不足、吸收障礙、丟失過多、需要量增加，本組病人無嚴(yán)重的胃腸道疾�。ㄈ鏑rohn氏病），也無導(dǎo)致Zn丟失的因素，鋅在人體內(nèi)不能合成和產(chǎn)生，也沒有特殊的存儲機(jī)制，主要從食物中攝取，因此當(dāng)膳食中的鋅攝入量低于正常需求時，不可避免引起鋅的缺乏，而RA組較對照組攝入量減少，考慮RA患者Zn下降的原因?yàn)閿z入量不足和疾病導(dǎo)致的需要量增加。 HGB是反映蛋白質(zhì)和鐵營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，表示體內(nèi)鐵代謝水平，與蛋白質(zhì)代謝的關(guān)系也非常密切。鐵的數(shù)量及其作用在各種微量元素中占有極其重要的地位。RA患者的鐵缺乏主要與貧血和關(guān)節(jié)損傷等有關(guān)。貧血是RA最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，有證據(jù)表明[16]，RA患者中有70.6%存在貧血，缺鐵性貧血最常見，占到RA患者的70%左右。Hb與DAS28獨(dú)立相關(guān)，貧血程度和RA的病變活動一致。RA中貧血的發(fā)生可能與炎癥因子及疾病活動相關(guān)，有研究證實(shí)[17]，RA 疾病活動時導(dǎo)致多種細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、INF-γ 等增高，這些炎癥因子可造成鐵的代謝異常。本研究結(jié)果顯示，三組HGB、Fe比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），RA活動組、低疾病活動組的HGB、Fe顯著低于對照組（P<0.05或0.01），活動組的HGB、Fe顯著低于低疾病活動組（P<0.05或0.01），HGB、Fe與DAS28、GLO、IgG、IgA呈負(fù)相關(guān)。123例RA患者中有70例出現(xiàn)貧血，其中40例為小細(xì)胞低色素性貧血，與國內(nèi)外相關(guān)報道相符。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人大便常規(guī)的潛血試驗(yàn)均為陰性，可排除有消化道出血的可能，患者出現(xiàn)貧血的原因除考慮與攝入不足及需要量增加以外，還與疾病活動有關(guān)。 免疫球蛋白是一組具有抗體活性的蛋白質(zhì)，其定量測定可提供有關(guān)體液免疫狀態(tài)的重要信息，而血清IgG、IgA水平可作為了解RA患者病情、判斷療效的客觀指標(biāo)。國內(nèi)有研究表明[18]，RA患者活動期IgG、IgA、IgM 水平均明顯升高，且均與RA活動性指標(biāo)CRP、ESR呈明顯正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，三組GLO、IgG、IgA、IgM比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），RA活動組、低疾病活動組的GLO、IgG、IgA顯著高于對照組（P<0.05或0.01），活動組的IgM顯著高于對照組（P<0.05或0.01），活動組的GLO、IgA顯著高于低疾病活動組（P<0.05），HGB、ALB、PA、HDL、RBP、Fe與DAS28、GLO、IgG、IgA呈負(fù)相關(guān)（P<0.05或0.01），Zn與GLO、IgA呈負(fù)相關(guān)（P<0.05或0.01）。與相關(guān)報道相符。結(jié)果表明RA患者存在免疫功能損害，而且RA的蛋白質(zhì)、血脂、微量元素代謝與患者的免疫功能紊亂有關(guān)。 綜上所述，RA患者存在營養(yǎng)不良，而且和疾病活動程度、免疫功能紊亂相關(guān)。因此，在積極的藥物治療控制病情，使病情緩解的同時還應(yīng)該重視適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、微量元素，增加脂肪酸的攝入等，使身體機(jī)能處于良好的狀態(tài)，對提高患者生活質(zhì)量及改善疾病的預(yù)后有重要臨床意義。 參 考 文 獻(xiàn) [1] 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（4）：265-270. 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