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【摘要】 目的 觀察三維適形放療（3DCRT）聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療消化道惡性腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的近期療效。　　方法 選擇住院治療的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者102例，采用抽簽法分為3DCRT組和聯(lián)合組各51例，3DCRT組給予3DCRT，聯(lián)合組在3DCRT基礎(chǔ)上加HIFU治療，兩組療程均為3個(gè)月，比較兩組淋巴結(jié)大小改變情況，治療前后的疼痛評(píng)分、嗎啡用量變化情況，治療后患者的梗阻緩解情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。　　結(jié)果 兩組淋巴結(jié)大小改變情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），聯(lián)合組淋巴結(jié)消退情況好于3DCRT組。兩組治療前的疼痛評(píng)分、嗎啡用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組疼痛評(píng)分均顯著下降（P<0.01），嗎啡用量均顯著減少（P<001）；聯(lián)合組的疼痛評(píng)分顯著低于3DCRT組（P<0.05），嗎啡用量顯著少于3DCRT組（P<0.01）。兩組患者的梗阻緩解情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。　　結(jié)論 對(duì)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，3DCRT、HIFU聯(lián)合治療的近期療效明顯優(yōu)于單純的3DCRT，且不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。　　【關(guān)鍵詞】 淋巴轉(zhuǎn)移；高強(qiáng)度聚焦超聲；三維適形放療　　中圖分類(lèi)號(hào)：R735.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A　　【Abstract】 Objective To observe short-term curative effect of three dimensional conformal radiation therapy（3DCRT） combined with high intensity focused ultrasound （HIFU） in the treatment of retroperitoneal lymph node metastasis of malignant digestive tumor.　　Methods 102 patients with retroperitoneal lymph nodes metastatic carcinoma，who received hospitalization were collected，and they were randomly divided into 3DCRT group and combination group with 51 cases in each group.The 3DCRT group were given 3DCRT，while the combination group were added HIFU based on the 3DCRT.Both groups were treated for 3 months.Then，changes of lymph node sizes，pain scores before and after treatment，changes of morphine doses，obstruction alleviation situation and occurrence of adverse reactions after treatment of the two groups were compared.　　Results Difference of comparison of changes of lymph node sizes was statistically significant between groups（P<0.01）. Obstruction alleviation situation of the combination group was better than that of the 3DCRT group.No statistically significant difference was found in pain scores and morphine doses between groups before treatment（P>0.05）.After treatment，pain scores of both groups significantly decreased （P<0.01），and morphine doses obviously reduced（P<0.01），pain scores in the combination group was significantly lower（P<0.05），and morphine doses was less than that of the 3DCRT group（P<0.01）.In addition，differences of obstruction alleviation situation and occurrence of adverse reactions were not statistically significant between groups（P>0.05）.　　Conclusion Curative effect of HIFU combined with 3DCRT is obviously superior to that of single use of 3DCRT in the treatment of retroperitoneal lymph nodes metastatic carcinoma.It has fewer adverse reactions and higher value of clinical application.　　【Key words】 lymphatic metastasis；high intensity focused ultrasound；three-dimensional conformal radiation therapy　腹膜后淋巴結(jié)是中晚期消化道及盆腔惡性腫瘤常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位，但該病早期無(wú)典型臨床癥狀，因此大部分患者在檢查發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入晚期，此時(shí)腫瘤已侵入周?chē)�組織器官，其治療難度大，手術(shù)切除成功率低[1]。此類(lèi)患者機(jī)體免疫功能低下，不能耐受化療治療；而常規(guī)放療易損傷腫瘤周?chē)�臟器，通常只能采取姑息性治療[2]。為此，尋找一種更有效的治療方法顯得尤其重要。本研究對(duì)51例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者聯(lián)合應(yīng)用三維適形放療（3DCRT）和高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療，獲得滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。　　1 對(duì)象與方法　　1.1 研究對(duì)象　　選擇2002年10月～2013年12月在我院住院治療的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者102例作為研究對(duì)象，所有患者均未接受過(guò)放療。采用抽簽法將患者分為3DCRT組和聯(lián)合組。3DCRT組51例，其中男29例，女22例；年齡40～80（60.7±6.2）歲；原發(fā)病：胃癌術(shù)后15例，大腸癌術(shù)后13例，食管癌術(shù)后12例，卵巢癌術(shù)后4例，腎癌術(shù)后2例，肝癌術(shù)后3例，子宮頸癌術(shù)后2例；治療前主要癥狀：上腹部或腰背部疼痛39例，左或右下肢腫脹11例，一側(cè)腎積水、輸尿管擴(kuò)張1例；病灶大�。� 4 cm×2 cm×3 cm～10 cm×13 cm×8 cm；34例接受過(guò)化療均無(wú)效。聯(lián)合組51例，其中男28例，女23例；年齡41～81（59.2±6.7）歲；原發(fā)�。何赴┬g(shù)后17例，大腸癌術(shù)后13例，食管癌術(shù)后9例，卵巢癌術(shù)后5例，腎癌術(shù)后2例，肝癌術(shù)后1例，子宮頸癌術(shù)后4例；治療前主要癥狀：上腹部或腰背部疼痛42例，左或右下肢腫脹4例，一側(cè)腎積水、輸尿管擴(kuò)張5例；病灶大小： 3 cm×3 cm×2 cm～12 cm×10 cm×7 cm；36例接受過(guò)化療均無(wú)效。兩組的性別、年齡、原發(fā)病、臨床癥狀、病灶大小、既往化療史方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。　　1.2 治療方法　　1.2.1 3DCRT組　　采用3DCRT治療：采用負(fù)壓真空體模固定患者體位，CT模擬定位。將定位CT圖像數(shù)據(jù)輸入3DCRT計(jì)劃系統(tǒng)（美國(guó)prowess Inc.公司提供）。勾畫(huà)大體腫瘤靶區(qū)（GTV）、臨床靶體積（CTV）、計(jì)劃靶體積（PTV）及腫瘤附近重要臟器如脊髓、肝臟、腎臟等，采用劑量體積直方圖（DVH）優(yōu)化治療方案。以95%的等劑量包繞PTV，脊髓受照量≤4000 cGy，照射時(shí)避開(kāi)腹腔重要臟器。照射劑量為200 cGy/次，選擇4～7個(gè)非共面野照射，1次/d，5次/周，總劑量5000～5600 cGy�；颊咧委熐俺Ｒ�(guī)服用胃腸動(dòng)力藥。　　1.2.2 聯(lián)合組　　在3DCRT組基礎(chǔ)上聯(lián)用HIFU治療。選用中國(guó)恒天熱療技術(shù)有限公司提供的HIFU腫瘤治療機(jī)�；颊呷⊙雠P位，無(wú)須麻醉，使用B超對(duì)腹部腫瘤進(jìn)行定位。確定治療靶區(qū)后將行三維立體掃描病灶，于0°面和90°面分別設(shè)計(jì)治療靶區(qū)計(jì)劃。最后由計(jì)算機(jī)自動(dòng)控制聚焦超聲的焦點(diǎn)按“蠶食”方式沿X、Y、Z軸方向運(yùn)動(dòng)，從深至淺治療整個(gè)靶區(qū)內(nèi)所有層面。1次/d，共治療6～25次�；颊咧委熐俺Ｒ�(guī)服用胃腸動(dòng)力藥。　　1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)　　比較兩組患者治療前、治療后3個(gè)月時(shí)的療效、疼痛程度、淋巴結(jié)大小、回聲強(qiáng)度和血流情況以及腎積水、下肢水腫減輕情況。參照WHO療效判斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[3]：根據(jù)治療前、治療后3個(gè)月的CT檢查結(jié)果，了解淋巴結(jié)大小的改變情況。完全緩解（CR）表示所有目標(biāo)病灶消失；部分緩解（PR）表示病灶體積較治療前縮小30%或以上；疾病穩(wěn)定（SD）：病灶體積較治療前無(wú)明顯變化；疾病進(jìn)展（PD）： 出現(xiàn)新病灶及病灶體積較治療前增加20%或以上。有效=CR+PR。疼痛緩解程度：采用數(shù)字分級(jí)法進(jìn)行評(píng)分：0=無(wú)疼痛，1～3=輕度疼痛，4～6=中度疼痛，7～9=重度疼痛，10=極重度疼痛。同時(shí)記錄嗎啡使用量。　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法　　采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，等級(jí)分組資料的比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon兩樣本比較法），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。　　2 結(jié) 果　　2.1 兩組淋巴結(jié)大小改變情況　　兩組淋巴結(jié)大小改變情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），聯(lián)合組淋巴結(jié)消退情況好于3DCRT組。見(jiàn)表1。　　2.2 兩組止痛效果比較　　兩組治療前的疼痛評(píng)分、嗎啡用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組疼痛評(píng)分均顯著下降（P<0.01），嗎啡用量均顯著減少（P<0.01）；聯(lián)合組的疼痛評(píng)分顯著低于3DCRT組（P<0.05），嗎啡用量顯著少于3DCRT組（P<0.01）。見(jiàn)表2。　　2.3 梗阻緩解情況比較　　7例（聯(lián)合組3例、3DCRT組4例）腎積水、輸尿管擴(kuò)張的患者治療后1個(gè)月均緩解。左或右下肢腫脹6例（聯(lián)合組3例、3DCRT組3例），治療后2個(gè)月癥狀緩解5例（聯(lián)合組3例、3DCRT組2例），1例加重（3DCRT組1例）。　　2.4 不良反應(yīng)　　治療期間，兩組患者均未發(fā)生疼痛、皮膚灼傷等并發(fā)癥。治療后出現(xiàn)體溫短暫輕微升高4例（聯(lián)合組2例、3DCRT組2例），未處理自行恢復(fù)正常，治療時(shí)出現(xiàn)輕度的溫?zé)岣?5例（聯(lián)合組7例、3DCRT組8例），治療時(shí)出現(xiàn)輕度針刺樣疼痛12例（聯(lián)合組7例、3DCRT組5例），將輸入電功率降低后消失或減輕。　　3 討 論　　腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌是消化道惡性腫瘤較常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移病灶。隨著腫瘤治療方法不斷更新和進(jìn)步，患者遠(yuǎn)期生存率明顯提高，但腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者隨之逐漸增多，致使患者的生存質(zhì)量受到極大影響。由于腹腔淋巴結(jié)位置較深，發(fā)生轉(zhuǎn)移后無(wú)典型癥狀，臨床影像學(xué)檢查也不易發(fā)現(xiàn)，而發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入晚期。對(duì)此類(lèi)患者的治療，過(guò)去多以常規(guī)放療、化療及對(duì)癥治療。因腹腔臟器對(duì)放射線耐受能力差，致使常規(guī)放療劑量受到了限制，而化療作用有限，且不良反應(yīng)大[6]。另外此類(lèi)患者大多數(shù)是接受過(guò)其他方法治療而無(wú)效者，因此，其治療方案的選擇是廣大臨床醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題。3DCRT是近年來(lái)新發(fā)展起來(lái)的一種放療技術(shù)，與常規(guī)放療方法相比，其能增加靶區(qū)較高劑量的適形照射，還能明顯減少靶區(qū)周?chē)�正常組織的照射劑量，從而提高治療效果 [5～7]。本研究中單純采用3DCRT治療的患者有效率達(dá)78.4%，與周建芳等[8]報(bào)道基本一致。　　HIFU是近年來(lái)國(guó)內(nèi)迅速興起的一種非侵入性熱療新技術(shù)，其將高功率超聲波聚焦于深部腫瘤組織（溫度可達(dá)70℃以上），并通過(guò)聚焦區(qū)內(nèi)形成的瞬時(shí)高溫及空化效應(yīng)等，對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生直接殺傷作用。腫瘤細(xì)胞的這種損傷是不可逆的，因此腫瘤組織會(huì)形成凝固性壞死，而實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)性“深部切除”的治療目的[9]，這種熱療模式與傳統(tǒng)的高溫治療有較明顯的區(qū)別，有報(bào)道采用超聲聚焦刀治療，且取得了一定的療效[10]。　　本研究聯(lián)合組采用3DCRT聯(lián)合HIFU治療腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，結(jié)果顯示，聯(lián)合組淋巴結(jié)消退情況好于3DCRT組（P<0.01）。且在臨床疼痛緩解程度和減少嗎啡使用量方面聯(lián)合組也有極大優(yōu)勢(shì)（P<0.05或0.01）。這是由于兩種方法聯(lián)合使用，既增加了3DCRT治療的敏感性，提高了腫瘤局部控制率，又減少了高劑量放療產(chǎn)生的不良反應(yīng)；對(duì)腫瘤的殺傷力和減少不良反應(yīng)方面具有協(xié)同作用。另外兩種方法聯(lián)用可操作性強(qiáng)，近期療效顯著。進(jìn)一步觀察聯(lián)合組的梗阻緩解情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況，均顯示與3DCRT治療比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。說(shuō)明兩種方法聯(lián)合治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌是安全可靠的。　　總而言之，對(duì)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，3DCRT、HIFU聯(lián)合治療的近期療效明顯優(yōu)于單純的3DCRT，且不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。但其遠(yuǎn)期療效如何，尚待擴(kuò)大樣本，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究證實(shí)。　　參 考 文 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