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　　【摘要】 目的：探討循證護(hù)理在晚期惡性腫瘤并發(fā)腸梗阻患者中的應(yīng)用效果。方法：選取本院收治的惡性腫瘤并發(fā)腸梗阻患者90例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各45例患者，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予循證護(hù)理，比較兩組在肛門(mén)排氣排便時(shí)間、腹脹腹痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間、對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度、對(duì)護(hù)理醫(yī)囑的遵從性、長(zhǎng)期生活質(zhì)量和治療有效率。結(jié)果：經(jīng)循證護(hù)理干預(yù)后，觀察組肛門(mén)排氣排便時(shí)間、腹脹腹痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度及護(hù)理醫(yī)囑的遵從性高于對(duì)照組，長(zhǎng)期生活質(zhì)量和治療有效率優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P　　【Abstract】 Objective：To investigate the application effect of evidence-based nursing on advanced malignant tumor with intestinal obstruction.Method： 90 patients in our hospital were selected of the malignant tumor with intestinal obstruction，and they were randomly divided into control group and observation group，45 cases in each group. The control group was given conventional nursing，and the observation group was received evidence-based nursing.The two groups of anus exhausted and defecated time，abdominal distension and abdominal pain relief time， hospitalization time，the nursing satisfaction，long-term nursing compliance，long-term quality of life and the treatment of efficient were compared. Result： After the treatment of different nursing ，the confirmation of nursing observation group in the anus exhausted and defecated time， abdominal distension and abdominal pain relief time，and hospitalization time were shorter than that of the control group.The nursing satisfaction，long-term nursing compliance， long-term quality of life and the treatment of efficient were better than that of the control group.Conclusion： Evidence-based nursing has advantages in improving the patient’s recovery progress， relieving symptoms ， shorten hospitalization time ， improving the quality of life and the treatment of efficient.Meanwhile，it is helpful to promote communicating with doctors and nurses， nurses and patients，improve nursing quality and patients compliance.

　　【Key words】 Evidence-based nursing； Advanced malignant tumor； Intestinal obstruction

　　First-author’s address：The Fourth People’s Hospital of Zibo，Zibo 255067，China

　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.026

　　循證護(hù)理（Evidence-based nursing，EBN）是20世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生的一種新的護(hù)理模式，其本質(zhì)是循證實(shí)踐，是“遵循證據(jù)的護(hù)理學(xué)”[1]。其規(guī)范的含義為：審慎地、明確地、明智地應(yīng)用最佳科學(xué)證據(jù)，與熟練的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，參照患者愿望，在某一特定領(lǐng)域做出符合患者需求的護(hù)理決策之過(guò)程[2]。腸梗阻是晚期惡性腫瘤患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，患者不僅要忍受惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等軀體痛苦，還要承受不能進(jìn)食、被迫中斷抗腫瘤治療所帶來(lái)的心理恐懼等精神痛苦，影響了患者的治療效果及生活質(zhì)量[3]。筆者選取本院90例晚期惡性腫瘤并發(fā)腸梗阻患者，進(jìn)行了循證護(hù)理的對(duì)比研究，取得滿(mǎn)意效果，報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 選取2010年1月-2014年7月在本院住院的晚期惡性腫瘤并發(fā)腸梗阻患者90例，其中，男53例，女37例，年齡45～79歲。43例患者口服嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥持續(xù)2周以上，47例并發(fā)惡性腹水。小腸梗阻33例，低位結(jié)腸梗阻35例，小腸、結(jié)腸多部位梗阻22例。梗阻程度：不完全腸梗阻26例，完全腸梗阻64例。采用隨機(jī)雙盲法分為觀察組和對(duì)照組，每組各45例患者，兩組患者在性別、年齡、病史及病情特點(diǎn)上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 　　1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，在確診為腸梗阻后禁止飲食；用鼻胃管行胃腸減壓，做好口腔護(hù)理；用肥皂水灌腸；靜滴抗分泌、止痛、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、止吐等藥物；胃腸道減壓引流常規(guī)護(hù)理；予以合理的飲食指導(dǎo)。觀察組采用循證護(hù)理模式，具體方法如下。

　　1.2.1 循證護(hù)理基礎(chǔ)措施 建立循證護(hù)理小組，對(duì)小組成員進(jìn)行循證護(hù)理模式的理論和實(shí)踐培訓(xùn)。

　　1.2.2 循證問(wèn)題提出 根據(jù)患者臨床癥狀和體質(zhì)狀況，征詢(xún)本人需求，依據(jù)循證，提出問(wèn)題（1）腸梗阻發(fā)病原因；（2）腸梗阻早期癥狀及如何預(yù)防和緩解；（3）胃腸減壓在護(hù)理中存在的問(wèn)題；（4）如何進(jìn)行心理安慰使其配合治療。以上護(hù)理問(wèn)題經(jīng)過(guò)循證護(hù)理小組討論，列出護(hù)理要點(diǎn)。

　　1.2.3 循證支持 根據(jù)提出的問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，尋找循證支持。晚期癌癥發(fā)生腸梗阻的病因，包括癌性和非癌性?xún)深?lèi)。前者，癌細(xì)胞侵犯和擴(kuò)散是導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻主要原因。后者包括術(shù)后或放療后出現(xiàn)的腸粘連、狹窄，年老體弱糞便嵌塞，電解質(zhì)紊亂等。腸梗阻常見(jiàn)癥狀有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便排氣消失，癥狀逐漸加重，可以預(yù)防。因此，護(hù)士應(yīng)熟悉腸梗阻常見(jiàn)癥狀，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早治療。對(duì)已發(fā)生腸梗阻患者，經(jīng)文獻(xiàn)檢索和醫(yī)護(hù)討論，采取如下護(hù)理干預(yù)。

　　1.2.4 循證護(hù)理干預(yù)

　　1.2.4.1 補(bǔ)液支持、密切觀察、針對(duì)性施護(hù) 31%～87%的晚期惡性腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)并發(fā)腸梗阻患者積極糾正水電解質(zhì)平衡紊亂非常關(guān)鍵[4-5]。該類(lèi)患者大多外周靜脈質(zhì)量差，不適癥狀多，治療周期長(zhǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)液刺激性強(qiáng)，輸液量大，因此，對(duì)于治療周期>3周、雙側(cè)上肢可視靜脈直徑　　1.2.4.2 持續(xù)胃腸道減壓引流 胃腸減壓是處理腸梗阻的重要方式之一。操作時(shí)應(yīng)盡量輕柔、緩慢，保持胃腸減壓有效；胃管必須穩(wěn)固在鼻、臉頰上，用負(fù)壓吸引器及時(shí)將負(fù)壓吸出的胃液倒掉，防止胃液蓄積、胃管受壓、胃管扭曲而導(dǎo)致堵塞；定時(shí)行口腔護(hù)理2次/d，囑患者多漱口，嘔吐者于吐后及時(shí)用溫開(kāi)水洗漱口腔，以防口腔炎、腮腺炎；向患者及家屬說(shuō)清楚保持有效胃腸減壓的重要性，告知患者在翻身、活動(dòng)時(shí)避免牽拉、扭曲胃管，以防胃管脫落、阻塞。

　　1.2.4.3 心理護(hù)理 晚期惡性腫瘤患者多存在悲觀、抑郁、急躁、恐懼、固執(zhí)等心理障礙，以焦慮、抑郁癥狀最突出，住院患者焦慮、抑郁的發(fā)生率可達(dá)25%～72.6%[7]。并發(fā)腸梗阻的患者因承受腹脹、腹痛及頻繁嘔吐等軀體痛苦，加重了心理壓力，護(hù)理人員要針對(duì)患者具體情況，做好心理疏導(dǎo)和精神安慰，密切護(hù)患溝通，幫其情緒調(diào)適，樹(shù)立自信心，促進(jìn)心身康復(fù)。通過(guò)科學(xué)、有效地心理護(hù)理，可使患者的家庭情況、生理情況、情緒狀況、醫(yī)患狀況及功能狀況明顯改善，提高患者生活質(zhì)量，有效改善心身狀態(tài)[8]。

　　1.2.4.4 腸梗阻緩解后的護(hù)理 指導(dǎo)患者在梗阻緩解后12 h方可進(jìn)少量流食，逐漸加量，多進(jìn)高維生素、高熱量、易消化食物，禁食生冷、辛辣油膩食物，少進(jìn)甜食和牛奶以免腸脹氣，48 h后方可進(jìn)半流食[9]。每天行口腔護(hù)理，保護(hù)牙齒咀嚼功能及食欲恢復(fù)，多飲水并控制飲水溫服，多食水果及粗纖維食物，保持大便通暢，習(xí)慣性便秘者按時(shí)服用緩瀉劑，必要時(shí)灌腸協(xié)助排便。

　　1.2.4.5 患者出院后的護(hù)理 據(jù)筆者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于惡性腫瘤并發(fā)腸梗阻患者，出院后的跟蹤施護(hù)也十分重要。方式是由住院期間的責(zé)任制醫(yī)護(hù)人員，通過(guò)門(mén)診隨訪(fǎng)、電話(huà)回訪(fǎng)、上門(mén)隨訪(fǎng)等方式，指導(dǎo)患者生活起居、康復(fù)鍛煉、合理服藥、適時(shí)回院復(fù)查等，有針對(duì)性的對(duì)患者進(jìn)行健康教育，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，積極配合治療，改變患者不良的生活方式和習(xí)慣，提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)，回歸社會(huì)。醫(yī)護(hù)人員不僅是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的提供者，還應(yīng)是健康宣教的教育者，無(wú)論是住院還是出院患者，對(duì)所需的疾病現(xiàn)狀、變化、預(yù)后、治療的副作用及并發(fā)癥、生活質(zhì)量及康復(fù)等知識(shí)，都需要醫(yī)護(hù)人員提供宣教幫助[10]。

　　1.3 療效觀察 （1）依據(jù)腸梗阻緩解程度：①顯效：治療后梗阻及癥狀完全消失。②有效：治療后梗阻減輕，癥狀緩解。③無(wú)效：治療后梗阻及癥狀未見(jiàn)明顯緩解。2周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)�？傆行�=顯效+有效。（2）患者的生活質(zhì)量，依據(jù)患者癌痛輕重、心態(tài)是否樂(lè)觀、能否日常生活自理、參與社交活動(dòng)的積極性及1年內(nèi)反復(fù)住院率來(lái)評(píng)價(jià)。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組觀察指標(biāo)的比較 經(jīng)醫(yī)護(hù)患三方共同努力，所有患者均配合了2個(gè)療程共4周的循證護(hù)理干預(yù)后，觀察組肛門(mén)排氣排便時(shí)間、腹脹腹痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P　　2.2 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度、遵從性及生活質(zhì)量的比較 觀察組患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度、遵從護(hù)理醫(yī)囑的依從性及長(zhǎng)期生活質(zhì)量，均明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P　　2.3 兩組患者療效的比較 觀察組總有效率為88.0%，對(duì)照組為38.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.469，P　　3 討論

　　循證護(hù)理（EBN）起源于循證醫(yī)學(xué)，最早將循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域，是加拿大、英國(guó)、澳大利亞的研究機(jī)構(gòu)。1997年香港中文大學(xué)建立了亞洲第一個(gè)循證護(hù)理中心，2004年在復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院建立了大陸首個(gè)循證護(hù)理中心，開(kāi)始致力于循證護(hù)理實(shí)踐的推廣，使EBN在我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域步入了快速發(fā)展的新階段[11]。 　　循證護(hù)理作為一種新的護(hù)理模式，既強(qiáng)調(diào)用科學(xué)的、循證的醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，又關(guān)注患者的自我感受，鼓勵(lì)患者參與護(hù)理治療，把患者的主觀愿望和感受作為護(hù)理決策的重要依據(jù)，更加關(guān)心和體貼患者，滿(mǎn)足了患者的參與意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，從而提高了患者對(duì)護(hù)理工作的遵從性和滿(mǎn)意度。

　　晚期惡性腫瘤患者發(fā)生腸梗阻的原因，一是癌腫堵塞或壓迫腸管導(dǎo)致的機(jī)械性腸梗阻，二是患者因行手術(shù)治療或放療而出現(xiàn)的腸粘連、狹窄，以及年老體弱糞便嵌塞、電解質(zhì)紊亂所致。該類(lèi)患者除了要忍受惡性腫瘤帶來(lái)的恐懼、疼痛及悲觀失望情緒，還要承受腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、禁食及大量輸液帶來(lái)的諸多痛苦。雖然腸外營(yíng)養(yǎng)制劑在腫瘤科的廣泛應(yīng)用解決了該類(lèi)患者的能量補(bǔ)給，但腸外營(yíng)養(yǎng)液因成分復(fù)雜、滲透壓、酸堿度等因素，在靜脈輸注過(guò)程中常致不良反應(yīng)，進(jìn)一步增加了患者的心理壓力[12]。本文觀察組通過(guò)循證護(hù)理對(duì)患者科學(xué)施護(hù)并配合妥當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)、精神安慰后，患者的肛門(mén)排氣排便時(shí)間、腹脹腹痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短，對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度、護(hù)理醫(yī)囑的遵從性、長(zhǎng)期生活質(zhì)量以及治療有效率均明顯高于對(duì)照組。從而證實(shí)，循證護(hù)理作為一種新型護(hù)理模式，促進(jìn)了護(hù)理決策的科學(xué)化和護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)化，有利于提高科學(xué)施護(hù)水平，培養(yǎng)護(hù)理人員的溝通能力和觀察分析問(wèn)題的科研能力，顯著提高了護(hù)理工作質(zhì)量[13]。同時(shí)，因護(hù)理措施具有循證依據(jù)，也減少或避免了護(hù)患糾紛。