我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的基本醫(yī)療問題分析
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一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵與制度定位
“不忘初心，方得始終”，要解決制度發(fā)展中的問題，首先得回到制度的起點(diǎn)，弄清楚制度設(shè)計(jì)的初衷。要解決當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展中存在的，諸如公平性不足、費(fèi)用上漲過快等問題，同樣也需要回到制度的起點(diǎn)，弄清楚什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)立的初衷是什么，它有什么樣的制度定位。
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵
從字面上理解，基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以指“基本醫(yī)療的保險(xiǎn)”，也可以指“基本的醫(yī)療保險(xiǎn)”�！盎踞t(yī)療的保險(xiǎn)”指的是針對(duì)“基本醫(yī)療”的保險(xiǎn)，即把“基本醫(yī)療”當(dāng)成保險(xiǎn)的一個(gè)項(xiàng)目，對(duì)投保人的這一項(xiàng)目進(jìn)行保障，旨在滿足投保人的基本醫(yī)療需求；而“基本的醫(yī)療保險(xiǎn)”是指醫(yī)療保險(xiǎn)的眾多類型中最基礎(chǔ)、最基本的那一類，也就是說醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍僅限于“基本”，只提供基本的醫(yī)療保障服務(wù)，滿足投保人基本的醫(yī)療服務(wù)需求。所以，“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”無論是理解為“基本醫(yī)療的保險(xiǎn)”還是“基本的醫(yī)療保險(xiǎn)”，其核心都在“基本”一詞，焦點(diǎn)都在“基本醫(yī)療”。一個(gè)把基本醫(yī)療作為保險(xiǎn)的對(duì)象，一個(gè)把它作為保險(xiǎn)的范圍，二者視角雖有不同，但都是解決“基本醫(yī)療”問題。
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度定位
基本醫(yī)療保險(xiǎn)“�；尽钡脑瓌t和特性不僅體現(xiàn)在其內(nèi)涵上，更表現(xiàn)于國家設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初衷和對(duì)它的定位上。1998年，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）明確“醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度”；2003年，《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)〔2003〕3號(hào)）強(qiáng)調(diào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要“使農(nóng)民能夠享有最基本的醫(yī)療服務(wù)”；2007年，《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號(hào)）指出要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，“重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求”。上述文件既明確了國家設(shè)立職工醫(yī)保等三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的，即解決“基本醫(yī)療”問題，保障全體人民基本的醫(yī)療服務(wù)需求，也表明了基本醫(yī)療保險(xiǎn)“低水平、廣覆蓋、�；尽钡闹贫仍O(shè)計(jì)思路和原則。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的定位是解決基本醫(yī)療的普遍性問題，而不是特殊性問題，特殊人群的基本醫(yī)療問題或基本醫(yī)療中的特殊問題，應(yīng)該由另外籌資建立的基本醫(yī)療的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（包括民政和慈善部門的醫(yī)療救助）和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等予以解決。非基本醫(yī)療問題不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度解決的范疇，應(yīng)該商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)解決。這也就是說，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展應(yīng)該遵循自身的定位，一旦越位，必定會(huì)擠占其他制度的發(fā)展空間。然而，當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)告訴我們，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有脫離自身定位的趨勢(shì)，變得越來越不“基本”。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平過高背離“保基本”的制度定位
隨著國家財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入的加大，特別是新醫(yī)改以來國家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到進(jìn)一步的完善和發(fā)展，進(jìn)一步緩解了人民群眾“看病難、看病貴”問題。但是，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的過程中，也出現(xiàn)了諸如保障水平過高等偏離制度定位的現(xiàn)象，沒有很好地把握“基本醫(yī)療”這個(gè)范疇。一方面基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍在不斷擴(kuò)張，有的甚至將掛號(hào)費(fèi)也納入報(bào)銷（如北京市從2014年起在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中將取代掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷），被納入醫(yī)保報(bào)銷的診療項(xiàng)目越來越多，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄也在迅速擴(kuò)展，如北京市從2013年10月1日起將224種治療高血壓、糖尿病、冠心病的常用藥品納入社區(qū)藥品醫(yī)保報(bào)銷范圍，且報(bào)銷比例達(dá)90%。另一方面，報(bào)銷比例也在不斷提高。2013年，全國新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到75%以上，其中鄉(xiāng)級(jí)達(dá)80%，縣級(jí)超過60%；門診實(shí)際補(bǔ)償比超過50%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面，以上海市為例，2014年起上海市參保居民住院起付線（一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級(jí)100元，三級(jí)300元）以上部分的醫(yī)療費(fèi)用按如下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：（1）60歲及以上，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例從85%調(diào)整為90%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從75%調(diào)整為80%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從65%調(diào)整為70%；（2）60周歲以下，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例從75%調(diào)整為80%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從65%調(diào)整為70%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從55%調(diào)整為60%。職工醫(yī)保方面的報(bào)銷水平則更高，2014年北京市職工住院報(bào)銷比例普遍在90%以上�？紤]到各個(gè)省份之間的社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平差異，可以肯定并不是每個(gè)省份的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的保障待遇都有北京、上海那么高。但是，基于經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)報(bào)銷比例和待遇水平就越高的邏輯，我們不難推出我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平將在全國范圍內(nèi)提高的結(jié)論，因?yàn)槔碚撋厦總�(gè)省份的經(jīng)濟(jì)都在變得越來越好，中西部尤甚。但是，這種邏輯是靠不住的。一般而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的剛性提高是必然的，而且是好事，但是，提高必須有限度，這個(gè)限度就是不能脫離“基本醫(yī)療”范疇。如果“基本醫(yī)療”的范疇在不斷地?zé)o限制擴(kuò)展，保障水平越提越高，那么這與吃大鍋飯時(shí)代的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療又有何異呢？越來越多的地方以醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余較多為由，紛紛提高報(bào)銷比例，有的甚至提高到了90%以上，接近或者達(dá)到了原公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的報(bào)銷水平，個(gè)人承擔(dān)很少的費(fèi)用，使得已經(jīng)建立起來的醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制遭到破壞，不但刺激了過度醫(yī)療，造成了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，也可能使我國多年來的醫(yī)療保險(xiǎn)改革成果毀于一旦，重蹈公費(fèi)和勞保醫(yī)療的“福利陷阱”。 三、國家層面界定“基本醫(yī)療”意義重大
由于保障水平受報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、起付線、封頂線和最高支付限額等眾多因素的影響，所以單一地提高報(bào)銷比例并不會(huì)對(duì)整體的保障水平產(chǎn)生影響�，F(xiàn)在的問題在于報(bào)銷范圍，即醫(yī)保的支付范圍�，F(xiàn)今三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)均以1999年6月原勞社部等發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號(hào)）為參照，該文件規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍，但是這種用排除法確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的做法，雖然簡單省事、方便了政策的制定，卻給政策的執(zhí)行帶來不便。在排除支付范圍以外存在的大量的模糊空間，不僅使得政策的實(shí)際執(zhí)行比理論確定更加困難，而且也為“基本醫(yī)療”范圍的不合理擴(kuò)張埋下了隱患。盡管國家也允許各�。ㄊ小^(qū)）在上述文件規(guī)定的范圍內(nèi)采用準(zhǔn)入法具體列出基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付項(xiàng)目，但是各省實(shí)際上也因國家對(duì)“基本醫(yī)療”的界定不明未能對(duì)支付范圍進(jìn)行合理的確定。在學(xué)術(shù)上，對(duì)于如何界定基本醫(yī)療的爭(zhēng)論由來已久，學(xué)者們從公共產(chǎn)品的性質(zhì)、公共財(cái)政能力、科學(xué)技術(shù)發(fā)展水平、消費(fèi)者偏好以及領(lǐng)導(dǎo)者的認(rèn)識(shí)等角度進(jìn)行研究和界定，但是至今尚無一致的觀點(diǎn)。從長遠(yuǎn)來看，國家層面界定“基本醫(yī)療”，明確基本醫(yī)療的具體內(nèi)容意義重大，它不僅是保障我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必要舉措，也是防止基本醫(yī)療保險(xiǎn)偏離制度定位的必要前提。
四、界定“基本醫(yī)療”的意義還在于明確個(gè)人健康的國家責(zé)任
以保障基本醫(yī)療為目的的醫(yī)療保障制度要求國家根據(jù)一定時(shí)期的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政能力明確確定“基本醫(yī)療”的邊界，邊界以內(nèi)國家負(fù)完全責(zé)任，邊界以外國家負(fù)有限責(zé)任。國家負(fù)完全責(zé)任的部分應(yīng)盡可能免費(fèi)向全體人民提供，而負(fù)有限責(zé)任的部分，國家可引導(dǎo)設(shè)立更多層次、更多種類的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)來覆蓋。明確界定基本醫(yī)療的意義就在于：第一，明確國家在醫(yī)療保障方面的完全責(zé)任界限，即基本醫(yī)療；第二，明確國家在醫(yī)療保障方面的有限責(zé)任界限，即非基本醫(yī)療。我國當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定我國不走全民免費(fèi)醫(yī)療的道路而選擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式堅(jiān)持的個(gè)人、企業(yè)和國家多方風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制，實(shí)質(zhì)上就是建立在明確的個(gè)人健康責(zé)任的劃分的基礎(chǔ)上的。明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的“基本醫(yī)療”范疇一方面有利于延續(xù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，另一方面也使得國家在醫(yī)療保障方面的責(zé)任更加明確，更有利于我國構(gòu)建高效、有為、多層次的醫(yī)療保障體系。
五、結(jié)語
新醫(yī)改以來，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的潛力得到空前釋放，醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，保障水平不斷提高。但是，隨之而來的隱憂是，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)正逐漸突破其原有的制度定位，“�；尽弊兂墒裁炊肌氨！�，基本醫(yī)療變得越來越不“基本”。而解決這一問題，一要明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵，二要明確其定位，三要從國家層面界定“基本醫(yī)療”的具體范疇，防止基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)“非基本”領(lǐng)域的滲透，明確個(gè)人健康的國家責(zé)任。
