我國公立醫(yī)院產權改革芻議
論文導讀：年新醫(yī)改方案中提出要改革公立醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)管機制。本文認為公立醫(yī)院的轉制最關鍵的改革是產權的改革。提出公立醫(yī)院進行產權改革的必要性。公立醫(yī)院，我國公立醫(yī)院產權改革研究。
關鍵詞：公立醫(yī)院，產權，改革
引言
2009年新醫(yī)改方案中提出要改革公立醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)管機制。積極探索政事分開、管辦分開的有效形式。界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責權。同時還提出要積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉制為民營醫(yī)療機構，制定公立醫(yī)院轉制政策措施。本文認為公立醫(yī)院的轉制最關鍵的改革是產權的改革。對于產權的界定，不同的學者給出了不同的定義，本文選用如下定義：產權是由財產所有權派生出來的概念，是某個個體對某經濟物品、稀缺資源或交易對象的權利，是建立在財產所有權基礎之上的，以所有權為核心的總和通過界定財產主體在經濟活動中運用其財產的各項權利和義務，借以約束和規(guī)范各主體的行為產權是一束權利，《牛津法律大辭典》中對產權的構成分解為：占有權、使用權、出借權、轉讓權、用盡權、消費權和其他與財產有關的權利。其中最基本的權利概括為：所有權、使用權、收益權和轉讓權。本文通過對公立醫(yī)院產權的現狀進行分析，提出公立醫(yī)院進行產權改革的必要性，結合公立醫(yī)院改革的模式和經驗給出相關的建議。文章第一部分主要介紹我國公立醫(yī)院的歷史演進及承擔功能，第二部分提出公立醫(yī)院改革的必要性，第三部分對公立醫(yī)院產權改革模式和經驗進行梳理，第四部分主要探討在公里醫(yī)院改革中應注意的問題。
一、我國公立醫(yī)院的演進及承擔功能
我國公立醫(yī)院服務體系建立在計劃經濟時期，是整個計劃經濟體系的一部分，分為全民所有制和集體所有制兩種形式。1949年新中國成立后，國內醫(yī)療機構數目極少，而新政權面對的是戰(zhàn)爭過后傳染病流行、最基本的醫(yī)療保健服務缺失的現狀，因而國家必須承擔起舉辦醫(yī)療機構的責任，國有醫(yī)院基于現實的需要而建立。一直以來公立醫(yī)院的設立是被當做福利機構，體現社會主義的優(yōu)越性，但是在20實際90年代后期，公立醫(yī)院出現了效率低下、資源浪費、費用過高、腐敗滋生等一些列問題，由于長期以來依靠政府的財政撥款，缺乏有效的約束，沒有成本收益意識，承擔風險的意識和能力薄弱。
二、公立醫(yī)院產權改革的必要性
清晰的產權安排可以激勵資產的擁有者更高效率的配置資源，整個社會效率的提升就是看產權能否從低效率的人手中轉移到高效率的人手中。
�。ㄒ唬┊斍肮⑨t(yī)院產權安排特征
我國公立醫(yī)院的產權界定為“國有產權”，所謂國有產權顧名思義，就是歸屬于國民全體。但是從國民角度來看，公立醫(yī)院經濟收益的盈虧、醫(yī)療服務提供的的多少以及質量高低都不由全體國民決定。從這個意義上講，本應是人人享有，實際上是人人無份。從醫(yī)院所依托的部門來講，在公立醫(yī)院管理中存在著歸屬不一，有的隸屬于各級政府機構，有的隸屬于不同的企事業(yè)單位。條塊分割，容易造成資源的重復配置。從行政部門角度來講，醫(yī)院名義上是獨立的法人，但是卻組織在一個龐大的行政化等級之中，院長負責制并沒有真正落實，行政部門既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，既經營醫(yī)院又監(jiān)督醫(yī)院，政府和醫(yī)院之間是一種行政隸屬關系。而且公立醫(yī)院的業(yè)務、人事、經費等都由不同的部門負責，缺乏一個統一的人格化主體，多個部門負責最終就是無人負責，各個部門都缺乏關心國有財產、關心國民醫(yī)療的動機。因此公立醫(yī)院所有者缺位，名義上的經營者并不擁有使用股權、收益權和轉讓權。
（二）當前公立醫(yī)院產權安排模式的問題
1.行政僵化
國家所有制中的國家是一個抽象的概念，但是卻是具體的表現，在現實經濟活動中，國家所有制就體現為國家各級行政管理部門所有制。公立醫(yī)院承擔著為全體國民提供可及性強、滿足多元化需求的醫(yī)療服務的功能，這需要醫(yī)院經營者及時充分了解國民需求把握其變動情況，并作出敏銳的反應。但是由于我國公立醫(yī)院必須聽命于來自官僚體系的層層決策，經營者對于醫(yī)院的日常運作缺乏應有的自主權和控制權，因而行動遲緩，對應市場需求的是僵化的行政指令，顯然，效率低下，也沒有承擔起公立醫(yī)院服務于全體國民的功能。同時，所有的公立醫(yī)院都在接受行政指令進行資源配置，投資、融資渠道不暢，產權缺乏流動性，即沒有轉讓權，難以實現資產重組和優(yōu)化配置。
2.產權異化
公立醫(yī)院的職責本是為國民提供充分的滿足多元需求的醫(yī)療服務，但是由于產權的模糊不清，就沒有為醫(yī)院的經營者、管理者以及普通工作者提供與國民醫(yī)療服務相關的激勵機制。反而使產權異化。這是因為公立醫(yī)院講求行政級別，其中的工作人員都根據行政級別確定工資和福利待遇；由于公立醫(yī)院預算軟約束的存在，經營者和管理者都有積極性擴大投資規(guī)模來提升醫(yī)院的行政級別，對于投資的收益并不關心。同時，行政級別對應著權力關系，其中就又涉及到了人事聘用、干部提拔等尋租創(chuàng)租的空間，公立醫(yī)院的產權異化為了滿足私人利益的工具，即“有憑借所有權獲利的主體，卻難以保證有替國有財產保值和增值的義務主體。”
3.政府與市場的雙重失靈
公立醫(yī)院的數量占到了90%，造成了對醫(yī)療市場的壟斷，多元化辦醫(yī)格局沒有空間實現，醫(yī)療服務市場的效率低下。而規(guī)模龐大，院情復雜的公立醫(yī)院都由政府來進行管理和監(jiān)督，不僅增加了政府的負擔，也難以做到將有限的財政真正投入到急需發(fā)展和需要支持的醫(yī)療事業(yè)上去。本應由政府提供的公益性衛(wèi)生保健、傳染病預防等公共產品長期投入不足，在醫(yī)療市場求遠大于供的前提下，加之醫(yī)療市場本身的信息不對稱和供給者誘致需求的存在，政府的壟斷就會使市場失靈更為嚴重。在醫(yī)療服務領域存在著政府與市場的雙重失靈，也就存在著公平與效率的雙重缺失。
我國目前處在由計劃經濟向市場經濟轉軌時期，市場機制的作用日益發(fā)揮出重大的作用，但是，在我國醫(yī)療市場上，公立醫(yī)院占據壟斷地位，醫(yī)院內部依舊采用計劃指令，這不符合我國整體的發(fā)展趨勢。2001年我國正式加入WTO，擁有精湛技術、充裕資金、豐富運營經驗以及優(yōu)良管理方式的境外醫(yī)療機構進駐我國，必將和國內的醫(yī)療機構展開競爭。因而要建立產權清晰、權責明確、政醫(yī)分開、管理科學的現代醫(yī)院制度。論文寫作，公立醫(yī)院。
三、公立醫(yī)院改革的國內模式及國際經驗
公立醫(yī)院的產權改革勢在必行，更重要的是采取何種模式進行改革。在我國對于公立醫(yī)院產權改革的探索中，出現了一些有意義的探索。論文寫作，公立醫(yī)院。在國際上，一些國家對于公立醫(yī)院的產權改革進行了嘗試，這些對于深化我國公立醫(yī)院產權改革具有借鑒意義。論文寫作，公立醫(yī)院。
�。ㄒ唬﹪鴥裙⑨t(yī)院產權改革模式
1.宿遷模式
宿遷模式也稱“賣光式”，宿遷模式拍賣公立醫(yī)院的背景是當地的財政吃緊，多數醫(yī)院處于負債狀態(tài)，在財政分權以后，公立醫(yī)院基本上靠財政支持，于是公開拍賣公立醫(yī)院，發(fā)揮市場力量，政府作為醫(yī)療市場上的監(jiān)管者，將轉制后的資金用于建設公共衛(wèi)生、預防保健等公共醫(yī)療。
2.杭州模式
杭州模式是探索公立醫(yī)院管辦分離，弱化公立醫(yī)院的行政隸屬關系，建立出資人制度，實行院長負責制，給予院長經營自主權。
3.蘇州模式
蘇州市管辦分離的方式是采取組建或向社會公開招標選拔非營利性醫(yī)院管理機構，將醫(yī)院經營管理權交給醫(yī)院管理法人，實行政府監(jiān)管下的醫(yī)院自主管理，政府負責購買醫(yī)療服務而不再管理日常運作事物。
4.上海模式
上海模式是建立一個由政府全額撥款的醫(yī)院發(fā)展中心，中心承擔著為公立醫(yī)院決策、國有資產的運營和管理。強調的是對國有資產的管理和保值增值。
5.濰坊模式
山東濰坊在公立醫(yī)院改制中采取的是取消其行政級別，實行院長聘任制、任期制和年薪制，實行股份制改造和完善法人治理結構，對符合推向市場的公立醫(yī)院實行多種形式的股份制改造。
除此之外還有海淀模式、無錫模式等都是要解決公立醫(yī)院的管辦分離問題，這些方式中有的采取了拍賣私營方式，有的采取了出資人制度下的院長負責制，有些是政府負責購買和監(jiān)督，建立醫(yī)院法人治理結構。
�。ǘ﹪H公立醫(yī)院產權改革的模式
1.美國的公立醫(yī)院產權改革模式
在美國設立管理委員會，對公立醫(yī)院的經營活動保持一定程度的控制權。在公立醫(yī)院管理上，實行董事會管理下的院長負責制。醫(yī)院院長全面負責醫(yī)院的管理并對董事會負責。公立醫(yī)院是獨立的實體，實行高度自治，在財務、人事和日常管理上擁有更多的自主權。
2.英國的公立醫(yī)院產權改革模式
英國的公立醫(yī)院是政府舉辦，實行的是內部市場化。政府不直接向國民提供醫(yī)療服務而是代表國民購買醫(yī)療服務，醫(yī)院由官僚體系的附屬預算單位轉變?yōu)閾碛懈叨茸灾餍缘膶嶓w。醫(yī)院的收入不再完全來自于財政預算，醫(yī)院之間的競爭出現了產權的融合和醫(yī)院的重組，組建了醫(yī)院托拉斯，后者成立董事會，負責監(jiān)督管理和經意決策。英國的醫(yī)院享有的權利包括：對資產的獲得、擁有以及處置的權利；借貸的權利；保留盈余和建立儲備的自由；不受地方區(qū)域及NHS行政管理的控制，建立自己的管理體系等權利；根據自身的需要自由的雇傭工作人員，不受數量和類別的限制；獨立決定雇員的薪金和福利等權利。
3.德國的公立醫(yī)院產權改革模式
德國對公立醫(yī)院的改革實行的是醫(yī)院自治，借鑒私營企業(yè)的管理方式，在醫(yī)療服務購買者和提供者之間引入合同，擴大醫(yī)院在服務范圍、人員聘任和財務上的自主權，保留醫(yī)院的收益權。政府則不再負責醫(yī)院的日常事務而專注于制定相關政策法規(guī)及對醫(yī)院工作的監(jiān)督上。在管理體制上，德國設立了董事會監(jiān)督下的首席執(zhí)行官負責制。
4.新加坡的公立醫(yī)院產權改革模式
新加坡對公立醫(yī)院的改革實行的是國有民營的公司化治理，醫(yī)院類型包含國有民營的公立醫(yī)院、政府醫(yī)院和私人醫(yī)院。對國有民營的公立醫(yī)院下放醫(yī)院管理自主權，直接授權醫(yī)院自行組織管理。設立董事會，負責醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、方針政策，委任院長進行管理，對董事會負責。
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