芻議懸吊式無氣腹婦科腹腔鏡手術(shù)
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【摘 要】目的 通過對照懸吊式無氣腹腹腔鏡與腹腔鏡婦科手術(shù)，探討無氣腹腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)中應(yīng)用的臨床價值；同時對懸吊式無氣腹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)劣進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。方法 2011 年1 月至2011年12月，應(yīng)用日本島科公司生產(chǎn)的無氣腹腹腔鏡手術(shù)的懸吊腹壁器械施行無氣腹腹腔鏡下手術(shù)38例，其中卵巢囊腫剔除術(shù)12例，子宮肌瘤剔除術(shù)11例，不孕癥手術(shù)7例，輸卵管妊娠輸卵管切除術(shù)6例，腹腔鏡子宮切除術(shù)2例，并選擇同期有氣腹腹腔鏡手術(shù)78例作對照。結(jié)果：無氣腹腹腔鏡婦科手術(shù)與有氣腹腹腔鏡手術(shù)相比手術(shù)時間、術(shù)中出血、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)均無明顯差異。結(jié)論：懸吊式無氣腹腹腔鏡婦科手術(shù)是一種實用、安全、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方法。隨著器械的更新完善，手術(shù)經(jīng)驗的積累，懸吊式無氣腹腹腔鏡婦科手術(shù)會得到越來越廣泛的應(yīng)用。 【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；無氣腹；婦科手術(shù) Lifting method gynecologicai laparoscopic operation experience and literature review liu Hai-ying Chenl xiao-yuan Lin Qing-ping Zhang Bei department of gynaecology，xiamen the second hospital Xiamen，361021，China Abstract Objective To contrast Lifting method laparoscopic operation and laparoscopic gynecological surgery，discusses the application ofLifting method laparoscopic operation in gynecologic surgery clinical value.The advantages and disadvantages of Lifting method laparoscopic operation were discussed by the literature review.Methods Between January 2011 to Dece mber 2011，the application of the Japanese island company production Lifting method gynecologicai laparoscopic surgery instrument 38 cases，12 cases of ovarian cystectomy，uterine myomectomy in 11 cases，7 cases of infertility surgery，6 cases of tubal pregnancy salpingectomy，2 cases of laparoscopic hysterectomy.And selecting the same period 78 cases of laparoscopic surgery were compared.Results：Lifting method no gasless laparoscopic gynecologic surgery compared with gasless laparoscopic operation，surgery operation time，intraoperative bleeding，surgical complications and postoperative recovery were no obvious difference.Conclusion：t Lifting method gynecologicai laparoscopic operation is a kind of practical，safe and economic operation method.As the equipment improving，operation experience accumulating，Lifting method gynecologicai laparoscopic operation will be more and more widely used. key words laparoscopic operation；Lifting method laparoscopic operation；Gynecologic surgery 隨著微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床.無氣腹腹腔鏡手術(shù)與氣腹腹腔鏡手術(shù)相比，因沒有持續(xù)的CO2壓力對機(jī)體的影響，大大拓展了有合并癥婦科疾病患者的腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，是對氣腹腹腔鏡手術(shù)的重要補(bǔ)充�，F(xiàn)總結(jié)我院開展的38例無氣腹腹腔鏡手術(shù)，通過對文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，結(jié)合手術(shù)體會，探討無氣腹腹腔鏡手術(shù)在婦科的臨床應(yīng)用價值。 1資料與方法 1·1 一般資料 我們選擇2011 年1 月至2011年12月來我院婦科住院的實施了懸吊式無氣腹腹腔鏡手術(shù)的病例38例，年齡28～47歲，平均年齡35.2歲，卵巢囊腫剔除術(shù)12例，子宮肌瘤剔除術(shù)11例，不孕癥手術(shù)7例，輸卵管妊娠6例，腹腔鏡子宮切除術(shù)2例，手術(shù)均獲成功，無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后均有病理檢查結(jié)果證實。并選擇同期一般情況基本相似的病例行有氣腹腹腔鏡手術(shù)78例作對照。全組病例除了子宮切除采用靜脈-吸入復(fù)合麻醉，其余病例均采用聯(lián)合阻滯方法麻醉。 表1 兩組病例術(shù)前基本情況對比（n） 組別 例數(shù) 卵巢囊腫剔除術(shù) 子宮肌瘤剔除術(shù) 不孕癥手術(shù) 輸卵管妊娠輸卵管切除 （或切開取胚）術(shù) 子宮切除術(shù) 無氣腹組 38 12 11 7 6 2 有氣腹組 76 24 22 14 12 4 1·2 方法 1.2.1手術(shù)操作：（1）消毒鋪巾后，安放懸吊棒于手術(shù)者對側(cè)手術(shù)床上。（2）三孔式切口部位的選擇：腹腔鏡孔選擇在臍上緣，按臍輪的弧度左右方向橫行切開皮膚，切口長約1·0cm，閉合式置入目鏡trocar。選擇麥?zhǔn)宵c(diǎn)與反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為第2、3穿刺點(diǎn)，避開腹壁下靜脈，切開皮膚長約1～1·5cm，腹腹腔鏡直視下穿刺進(jìn)入腹腔，置入操作套。（3）根據(jù)患者臍恥之間長度選擇不同寬度鋼針抓手，用手提起下腹壁，于恥骨聯(lián)合上3cm處沿前正中線向臍孔方向刺入直徑1.2 mm的克氏鋼針，在皮下近筋膜處走行，于臍孔下緣2cm處穿出。鋼針兩端分別套入細(xì)導(dǎo)尿管，固定于鋼針抓手上，兩端向上彎曲。（4）鋼針抓手提起腹壁，將其吊鏈懸掛于懸吊棒橫桿掛鉤，將腹壁懸吊起，通過卷鏈器調(diào)節(jié)腹壁吊起的高度。 1.2.2手術(shù)種類及主要步驟：卵巢囊腫剔除術(shù)12例，子宮肌瘤剔除術(shù)11例，輸卵管妊娠輸卵管切除（或切開取胚）術(shù)7例，不孕癥手術(shù)行盆腔粘連松解或輸卵管造口術(shù)6例，腹腔鏡子宮切除術(shù)2例。手術(shù)步驟較有氣腹腹腔鏡操作略有改進(jìn)。剔除肌瘤的過程與傳統(tǒng)的腹腔鏡類似，術(shù)中可通過舉宮及手指的直接碰觸、探查，發(fā)現(xiàn)深肌層的小肌瘤。附件手術(shù)可把病變提出操作口外，如輸卵管部分切除、造口，較大的卵巢囊腫在其內(nèi)容物被抽吸后均可提出切口外進(jìn)行剝離囊壁、止血、縫合等。 1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法為單因素的方差分析。 2結(jié)果 表2 兩組病例術(shù)中術(shù)后情況對比 手術(shù)時間 術(shù)中出血 手術(shù)并發(fā)癥 無氣腹 有氣腹 無氣腹 有氣腹 無氣腹 有氣腹 卵巢囊 腫剔除術(shù) 61.5±5·7 55.3±8.2 75.2±13·1 68.±15.7 0 0 子宮肌 瘤剔除術(shù) 113·3±4.9 99.±15.7 193.2±17.3 157.2±25.8 0 0 不孕癥手術(shù) 87.5±15.6 81.5±5.7 31.5±9.7 29.1±57.9 0 0 輸卵管 妊娠手術(shù) 55.9±13.7 48.5±9.9 49.2±5.8 47.1±11.8 0 0 子宮切 除術(shù) 89.8±18.6 58.5±5.7 131.5±9.7 172.1±5.9 0 0 2.1本組病例均按術(shù)前診斷行相應(yīng)無氣腹腹腔鏡手術(shù)，無1例術(shù)中改術(shù)式，手術(shù)經(jīng)過順利，無術(shù)中副損傷。手術(shù) 時間、術(shù)中出血、手術(shù)并發(fā)癥等情況兩組對比見表2。兩組患者術(shù)后排氣時間，術(shù)后下床活動時間及拔除尿管時間無明顯差異。 3討論 3·1腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)小、出血少及受術(shù)者術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)需借助于人氣腹為腹腔內(nèi)手術(shù)提供操作空間，懸式腹腔鏡技術(shù)是通過腹壁的機(jī)械懸吊為腹腔內(nèi)手提供了一個無需持續(xù)氣體維持的腹腔內(nèi)手術(shù)操作空間。但常由于吸引器的應(yīng)用和套管系統(tǒng)的不密閉而影響氣腹?fàn)顟B(tài)，而影響手術(shù)效果。另外氣腹機(jī)及CO2的購置、腹腔鏡專用手術(shù)器械及手術(shù)費(fèi)用還存在問題。相比之下，懸式腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)逐漸為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師所認(rèn)識： 1）傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)是在氣腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行手術(shù)的操作，密閉腹腔漏氣及電凝產(chǎn)生的煙霧，均會影響手術(shù)視野及操作[1]。無氣腹腹腔鏡手術(shù)中外科器械如血管鉗可頻繁出入腹腔鉗夾組織，電凝刀可直接進(jìn)入腹腔內(nèi)電凝止血，用普通吸引器即可邊抽吸邊手術(shù)，不影響術(shù)野，并可隨時排出電切電凝組織時產(chǎn)生的煙霧，仍然保持手術(shù)野的清晰，明顯降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間。也可避免了氣腹反復(fù)沖入、排出CO2，減少操作者對CO2的吸入，保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員的健康。因無需氣腹機(jī)及二氧化碳?xì)怏w，懸吊式無氣腹腹腔鏡技術(shù)減少了對腹腔鏡專用器械的依賴性�？梢哉f，懸式腹腔鏡手術(shù)并綜合了腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，達(dá)到了優(yōu)勢互補(bǔ)。 2）氣腹會對患者的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)造成的不良影響。Larsen等[2]研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)激刺激主要來自CO2氣腹。韓傳寶等[3]的研究表明，與CO2氣腹相比，懸吊式腹腔鏡術(shù)中的應(yīng)激激素水平明顯低于CO2氣腹手術(shù)，降低了術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)水平，更有利于病人呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定。而當(dāng)氣腹壓力過高、手術(shù)時間過長時，可能引起腹膜外氣腫、皮下氣腫、空氣栓塞、高碳酸血癥等氣腹并發(fā)癥[4]。另外，由于腹膜能吸收腹腔氣體，大量吸收會造成血流動力學(xué)及代謝的改變，并且氣體向胸腔壓迫可造成心肺功能障礙。所以對于年齡大、患心肺血管疾病和肥胖患者的危害較大，成為氣腹腹腔鏡手術(shù)禁忌。王剛等學(xué)者[5]認(rèn)為因CO2氣腹環(huán)境對子宮胎盤血供的影響、胎兒CO2的吸收以及對胎兒生長發(fā)育的影響不明確，氣腹腹腔鏡對于孕婦是相對禁忌的。1998年荷蘭Bouvy研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)的腹膜腫瘤生長較開腹手術(shù)少，無氣腹腹腔鏡手術(shù)的腹膜腫瘤生長較氣腹腹腔鏡手術(shù)少。說明CO2的吹入促進(jìn)了腹膜腫瘤細(xì)胞的生長、種植和播散。我國季曉瓊等[6]研究也發(fā)現(xiàn)氣腹有助于腫瘤細(xì)胞的生長、種植和播散.于江等[7]認(rèn)為CO2氣腹對細(xì)胞生長有促進(jìn)作用，可能引發(fā)腹膜播散性平滑肌瘤。Koivusalo等[8]研究發(fā)現(xiàn)CO2氣腹雖然對健康人的麻醉無明顯影響，但可使有麻醉高危因素的患者惡化。而無氣腹操作不影響患者呼吸，故不需氣管插管全麻，術(shù)中麻醉管理較全麻簡單。所以孕婦、嚴(yán)重心肺功能異常及老年患者無法耐受氣腹的患者手術(shù)采用懸吊式無氣腹腹腔鏡技術(shù)可大大提高手術(shù)的安全性。且懸吊式無氣腹腹腔鏡術(shù)后患者無肩胛部及兩肋刺痛感以及由于腹內(nèi)壓升高引起的靜脈回流減少致眼結(jié)膜充血水腫等不適。 3）懸吊式腹腔鏡手術(shù)完全可以摒棄全麻插管，利用的硬膜外麻醉，減少了患者費(fèi)用。懸吊式無氣腹腹腔鏡技術(shù)無需人工氣腹，故可省去氣腹機(jī)及其設(shè)備，省去購置CO2的成本；手術(shù)時較少使用各種套管、金屬夾器械等腹腔鏡專用器械，一次性器械的使用少，并可以長久使用。與氣腹腹腔鏡手術(shù)相比，每位患者可以節(jié)省1/2～1/3的醫(yī)療費(fèi)用[9]，有利于手術(shù)普及。 有氣腹組 76 24 22 14 12 4 1·2 方法 1.2.1手術(shù)操作：（1）消毒鋪巾后，安放懸吊棒于手術(shù)者對側(cè)手術(shù)床上。（2）三孔式切口部位的選擇：腹腔鏡孔選擇在臍上緣，按臍輪的弧度左右方向橫行切開皮膚，切口長約1·0cm，閉合式置入目鏡trocar。選擇麥?zhǔn)宵c(diǎn)與反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為第2、3穿刺點(diǎn)，避開腹壁下靜脈，切開皮膚長約1～1·5cm，腹腹腔鏡直視下穿刺進(jìn)入腹腔，置入操作套。（3）根據(jù)患者臍恥之間長度選擇不同寬度鋼針抓手，用手提起下腹壁，于恥骨聯(lián)合上3cm處沿前正中線向臍孔方向刺入直徑1.2 mm的克氏鋼針，在皮下近筋膜處走行，于臍孔下緣2cm處穿出。鋼針兩端分別套入細(xì)導(dǎo)尿管，固定于鋼針抓手上，兩端向上彎曲。（4）鋼針抓手提起腹壁，將其吊鏈懸掛于懸吊棒橫桿掛鉤，將腹壁懸吊起，通過卷鏈器調(diào)節(jié)腹壁吊起的高度。 1.2.2手術(shù)種類及主要步驟：卵巢囊腫剔除術(shù)12例，子宮肌瘤剔除術(shù)11例，輸卵管妊娠輸卵管切除（或切開取胚）術(shù)7例，不孕癥手術(shù)行盆腔粘連松解或輸卵管造口術(shù)6例，腹腔鏡子宮切除術(shù)2例。手術(shù)步驟較有氣腹腹腔鏡操作略有改進(jìn)。剔除肌瘤的過程與傳統(tǒng)的腹腔鏡類似，術(shù)中可通過舉宮及手指的直接碰觸、探查，發(fā)現(xiàn)深肌層的小肌瘤。附件手術(shù)可把病變提出操作口外，如輸卵管部分切除、造口，較大的卵巢囊腫在其內(nèi)容物被抽吸后均可提出切口外進(jìn)行剝離囊壁、止血、縫合等。 1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法為單因素的方差分析。 2結(jié)果 表2 兩組病例術(shù)中術(shù)后情況對比 手術(shù)時間 術(shù)中出血 手術(shù)并發(fā)癥 無氣腹 有氣腹 無氣腹 有氣腹 無氣腹 有氣腹 卵巢囊 腫剔除術(shù) 61.5±5·7 55.3±8.2 75.2±13·1 68.±15.7 0 0 子宮肌 瘤剔除術(shù) 113·3±4.9 99.±15.7 193.2±17.3 157.2±25.8 0 0 不孕癥手術(shù) 87.5±15.6 81.5±5.7 31.5±9.7 29.1±57.9 0 0 輸卵管 妊娠手術(shù) 55.9±13.7 48.5±9.9 49.2±5.8 47.1±11.8 0 0 子宮切 除術(shù) 89.8±18.6 58.5±5.7 131.5±9.7 172.1±5.9 0 0 2.1本組病例均按術(shù)前診斷行相應(yīng)無氣腹腹腔鏡手術(shù)，無1例術(shù)中改術(shù)式，手術(shù)經(jīng)過順利，無術(shù)中副損傷。手術(shù) 時間、術(shù)中出血、手術(shù)并發(fā)癥等情況兩組對比見表2。兩組患者術(shù)后排氣時間，術(shù)后下床活動時間及拔除尿管時間無明顯差異。 3討論 3·1腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)小、出血少及受術(shù)者術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)需借助于人氣腹為腹腔內(nèi)手術(shù)提供操作空間，懸式腹腔鏡技術(shù)是通過腹壁的機(jī)械懸吊為腹腔內(nèi)手提供了一個無需持續(xù)氣體維持的腹腔內(nèi)手術(shù)操作空間。但常由于吸引器的應(yīng)用和套管系統(tǒng)的不密閉而影響氣腹?fàn)顟B(tài)，而影響手術(shù)效果。另外氣腹機(jī)及CO2的購置、腹腔鏡專用手術(shù)器械及手術(shù)費(fèi)用還存在問題。相比之下，懸式腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)逐漸為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師所認(rèn)識： 1）傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)是在氣腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行手術(shù)的操作，密閉腹腔漏氣及電凝產(chǎn)生的煙霧，均會影響手術(shù)視野及操作[1]。無氣腹腹腔鏡手術(shù)中外科器械如血管鉗可頻繁出入腹腔鉗夾組織，電凝刀可直接進(jìn)入腹腔內(nèi)電凝止血，用普通吸引器即可邊抽吸邊手術(shù)，不影響術(shù)野，并可隨時排出電切電凝組織時產(chǎn)生的煙霧，仍然保持手術(shù)野的清晰，明顯降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間。也可避免了氣腹反復(fù)沖入、排出CO2，減少操作者對CO2的吸入，保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員的健康。因無需氣腹機(jī)及二氧化碳?xì)怏w，懸吊式無氣腹腹腔鏡技術(shù)減少了對腹腔鏡專用器械的依賴性�？梢哉f，懸式腹腔鏡手術(shù)并綜合了腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，達(dá)到了優(yōu)勢互補(bǔ)。 2）氣腹會對患者的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)造成的不良影響。Larsen等[2]研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)激刺激主要來自CO2氣腹。韓傳寶等[3]的研究表明，與CO2氣腹相比，懸吊式腹腔鏡術(shù)中的應(yīng)激激素水平明顯低于CO2氣腹手術(shù)，降低了術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)水平，更有利于病人呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定。而當(dāng)氣腹壓力過高、手術(shù)時間過長時，可能引起腹膜外氣腫、皮下氣腫、空氣栓塞、高碳酸血癥等氣腹并發(fā)癥[4]。另外，由于腹膜能吸收腹腔氣體，大量吸收會造成血流動力學(xué)及代謝的改變，并且氣體向胸腔壓迫可造成心肺功能障礙。所以對于年齡大、患心肺血管疾病和肥胖患者的危害較大，成為氣腹腹腔鏡手術(shù)禁忌。王剛等學(xué)者[5]認(rèn)為因CO2氣腹環(huán)境對子宮胎盤血供的影響、胎兒CO2的吸收以及對胎兒生長發(fā)育的影響不明確，氣腹腹腔鏡對于孕婦是相對禁忌的。1998年荷蘭Bouvy研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)的腹膜腫瘤生長較開腹手術(shù)少，無氣腹腹腔鏡手術(shù)的腹膜腫瘤生長較氣腹腹腔鏡手術(shù)少。說明CO2的吹入促進(jìn)了腹膜腫瘤細(xì)胞的生長、種植和播散。我國季曉瓊等[6]研究也發(fā)現(xiàn)氣腹有助于腫瘤細(xì)胞的生長、種植和播散.于江等[7]認(rèn)為CO2氣腹對細(xì)胞生長有促進(jìn)作用，可能引發(fā)腹膜播散性平滑肌瘤。Koivusalo等[8]研究發(fā)現(xiàn)CO2氣腹雖然對健康人的麻醉無明顯影響，但可使有麻醉高危因素的患者惡化。而無氣腹操作不影響患者呼吸，故不需氣管插管全麻，術(shù)中麻醉管理較全麻簡單。所以孕婦、嚴(yán)重心肺功能異常及老年患者無法耐受氣腹的患者手術(shù)采用懸吊式無氣腹腹腔鏡技術(shù)可大大提高手術(shù)的安全性。且懸吊式無氣腹腹腔鏡術(shù)后患者無肩胛部及兩肋刺痛感以及由于腹內(nèi)壓升高引起的靜脈回流減少致眼結(jié)膜充血水腫等不適。 3）懸吊式腹腔鏡手術(shù)完全可以摒棄全麻插管，利用的硬膜外麻醉，減少了患者費(fèi)用。懸吊式無氣腹腹腔鏡技術(shù)無需人工氣腹，故可省去氣腹機(jī)及其設(shè)備，省去購置CO2的成本；手術(shù)時較少使用各種套管、金屬夾器械等腹腔鏡專用器械，一次性器械的使用少，并可以長久使用。與氣腹腹腔鏡手術(shù)相比，每位患者可以節(jié)省1/2～1/3的醫(yī)療費(fèi)用[9]，有利于手術(shù)普及。 有氣腹組 76 24 22 14 12 4 1·2 方法 1.2.1手術(shù)操作：（1）消毒鋪巾后，安放懸吊棒于手術(shù)者對側(cè)手術(shù)床上。（2）三孔式切口部位的選擇：腹腔鏡孔選擇在臍上緣，按臍輪的弧度左右方向橫行切開皮膚，切口長約1·0cm，閉合式置入目鏡trocar。選擇麥?zhǔn)宵c(diǎn)與反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為第2、3穿刺點(diǎn)，避開腹壁下靜脈，切開皮膚長約1～1·5cm，腹腹腔鏡直視下穿刺進(jìn)入腹腔，置入操作套。（3）根據(jù)患者臍恥之間長度選擇不同寬度鋼針抓手，用手提起下腹壁，于恥骨聯(lián)合上3cm處沿前正中線向臍孔方向刺入直徑1.2 mm的克氏鋼針，在皮下近筋膜處走行，于臍孔下緣2cm處穿出。鋼針兩端分別套入細(xì)導(dǎo)尿管，固定于鋼針抓手上，兩端向上彎曲。（4）鋼針抓手提起腹壁，將其吊鏈懸掛于懸吊棒橫桿掛鉤，將腹壁懸吊起，通過卷鏈器調(diào)節(jié)腹壁吊起的高度。 1.2.2手術(shù)種類及主要步驟：卵巢囊腫剔除術(shù)12例，子宮肌瘤剔除術(shù)11例，輸卵管妊娠輸卵管切除（或切開取胚）術(shù)7例，不孕癥手術(shù)行盆腔粘連松解或輸卵管造口術(shù)6例，腹腔鏡子宮切除術(shù)2例。手術(shù)步驟較有氣腹腹腔鏡操作略有改進(jìn)。剔除肌瘤的過程與傳統(tǒng)的腹腔鏡類似，術(shù)中可通過舉宮及手指的直接碰觸、探查，發(fā)現(xiàn)深肌層的小肌瘤。附件手術(shù)可把病變提出操作口外，如輸卵管部分切除、造口，較大的卵巢囊腫在其內(nèi)容物被抽吸后均可提出切口外進(jìn)行剝離囊壁、止血、縫合等。 1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法為單因素的方差分析。 2結(jié)果 表2 兩組病例術(shù)中術(shù)后情況對比 手術(shù)時間 術(shù)中出血 手術(shù)并發(fā)癥 無氣腹 有氣腹 無氣腹 有氣腹 無氣腹 有氣腹 卵巢囊 腫剔除術(shù) 61.5±5·7 55.3±8.2 75.2±13·1 68.±15.7 0 0 子宮肌 瘤剔除術(shù) 113·3±4.9 99.±15.7 193.2±17.3 157.2±25.8 0 0 不孕癥手術(shù) 87.5±15.6 81.5±5.7 31.5±9.7 29.1±57.9 0 0 輸卵管 妊娠手術(shù) 55.9±13.7 48.5±9.9 49.2±5.8 47.1±11.8 0 0 子宮切 除術(shù) 89.8±18.6 58.5±5.7 131.5±9.7 172.1±5.9 0 0 2.1本組病例均按術(shù)前診斷行相應(yīng)無氣腹腹腔鏡手術(shù)，無1例術(shù)中改術(shù)式，手術(shù)經(jīng)過順利，無術(shù)中副損傷。手術(shù) 時間、術(shù)中出血、手術(shù)并發(fā)癥等情況兩組對比見表2。兩組患者術(shù)后排氣時間，術(shù)后下床活動時間及拔除尿管時間無明顯差異。 3討論 3·1腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)小、出血少及受術(shù)者術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)需借助于人氣腹為腹腔內(nèi)手術(shù)提供操作空間，懸式腹腔鏡技術(shù)是通過腹壁的機(jī)械懸吊為腹腔內(nèi)手提供了一個無需持續(xù)氣體維持的腹腔內(nèi)手術(shù)操作空間。但常由于吸引器的應(yīng)用和套管系統(tǒng)的不密閉而影響氣腹?fàn)顟B(tài)，而影響手術(shù)效果。另外氣腹機(jī)及CO2的購置、腹腔鏡專用手術(shù)器械及手術(shù)費(fèi)用還存在問題。相比之下，懸式腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)逐漸為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師所認(rèn)識： 1）傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)是在氣腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行手術(shù)的操作，密閉腹腔漏氣及電凝產(chǎn)生的煙霧，均會影響手術(shù)視野及操作[1]。無氣腹腹腔鏡手術(shù)中外科器械如血管鉗可頻繁出入腹腔鉗夾組織，電凝刀可直接進(jìn)入腹腔內(nèi)電凝止血，用普通吸引器即可邊抽吸邊手術(shù)，不影響術(shù)野，并可隨時排出電切電凝組織時產(chǎn)生的煙霧，仍然保持手術(shù)野的清晰，明顯降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間。也可避免了氣腹反復(fù)沖入、排出CO2，減少操作者對CO2的吸入，保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員的健康。因無需氣腹機(jī)及二氧化碳?xì)怏w，懸吊式無氣腹腹腔鏡技術(shù)減少了對腹腔鏡專用器械的依賴性�？梢哉f，懸式腹腔鏡手術(shù)并綜合了腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，達(dá)到了優(yōu)勢互補(bǔ)。 2）氣腹會對患者的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)造成的不良影響。Larsen等[2]研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)激刺激主要來自CO2氣腹。韓傳寶等[3]的研究表明，與CO2氣腹相比，懸吊式腹腔鏡術(shù)中的應(yīng)激激素水平明顯低于CO2氣腹手術(shù)，降低了術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)水平，更有利于病人呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定。而當(dāng)氣腹壓力過高、手術(shù)時間過長時，可能引起腹膜外氣腫、皮下氣腫、空氣栓塞、高碳酸血癥等氣腹并發(fā)癥[4]。另外，由于腹膜能吸收腹腔氣體，大量吸收會造成血流動力學(xué)及代謝的改變，并且氣體向胸腔壓迫可造成心肺功能障礙。所以對于年齡大、患心肺血管疾病和肥胖患者的危害較大，成為氣腹腹腔鏡手術(shù)禁忌。王剛等學(xué)者[5]認(rèn)為因CO2氣腹環(huán)境對子宮胎盤血供的影響、胎兒CO2的吸收以及對胎兒生長發(fā)育的影響不明確，氣腹腹腔鏡對于孕婦是相對禁忌的。1998年荷蘭Bouvy研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)的腹膜腫瘤生長較開腹手術(shù)少，無氣腹腹腔鏡手術(shù)的腹膜腫瘤生長較氣腹腹腔鏡手術(shù)少。說明CO2的吹入促進(jìn)了腹膜腫瘤細(xì)胞的生長、種植和播散。我國季曉瓊等[6]研究也發(fā)現(xiàn)氣腹有助于腫瘤細(xì)胞的生長、種植和播散.于江等[7]認(rèn)為CO2氣腹對細(xì)胞生長有促進(jìn)作用，可能引發(fā)腹膜播散性平滑肌瘤。Koivusalo等[8]研究發(fā)現(xiàn)CO2氣腹雖然對健康人的麻醉無明顯影響，但可使有麻醉高危因素的患者惡化。而無氣腹操作不影響患者呼吸，故不需氣管插管全麻，術(shù)中麻醉管理較全麻簡單。所以孕婦、嚴(yán)重心肺功能異常及老年患者無法耐受氣腹的患者手術(shù)采用懸吊式無氣腹腹腔鏡技術(shù)可大大提高手術(shù)的安全性。且懸吊式無氣腹腹腔鏡術(shù)后患者無肩胛部及兩肋刺痛感以及由于 本文由wwW. zgazxxw.com提供，畢業(yè)論文 網(wǎng)專業(yè)代寫教育教學(xué)論文和畢業(yè)論文以及發(fā)表論文服務(wù)，歡迎光臨zgazxxw.com腹內(nèi)壓升高引起的靜脈回流減少致眼結(jié)膜充血水腫等不適。 3）懸吊式腹腔鏡手術(shù)完全可以摒棄全麻插管，利用的硬膜外麻醉，減少了患者費(fèi)用。懸吊式無氣腹腹腔鏡技術(shù)無需人工氣腹，故可省去氣腹機(jī)及其設(shè)備，省去購置CO2的成本；手術(shù)時較少使用各種套管、金屬夾器械等腹腔鏡專用器械，一次性器械的使用少，并可以長久使用。與氣腹腹腔鏡手術(shù)相比，每位患者可以節(jié)省1/2～1/3的醫(yī)療費(fèi)用[9]，有利于手術(shù)普及。
