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　【摘 要】目的 研究經(jīng)鼻高流量吸氧及經(jīng)鼻持續(xù)呼氣末正壓通氣對(duì)不同胎齡早產(chǎn)兒無(wú)創(chuàng)通氣3天內(nèi)的B型鈉脲肽水平及心輸出量的影響。方法（1）120例需無(wú)創(chuàng)呼吸支持的早產(chǎn)兒根據(jù)通氣方式的不同隨機(jī)分為經(jīng)鼻高量吸氧組（即Ⅰ組，60例）與經(jīng)鼻持續(xù)呼吸氣末正壓通氣組（即Ⅱ組，經(jīng)鼻CPAP組，60例），各組再據(jù)胎齡分為A、B、C組，每組各20例，胎齡分別為28w～30+6w、31w～33+6w、34w～36+6w。（2）采用SonoSite 180 PLUS彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5MHz-5.0MH。采用超聲心動(dòng)圖法（包括二維超聲心動(dòng)圖、M型超聲心動(dòng)圖），分別測(cè)定各組早產(chǎn)兒無(wú)創(chuàng)通氣的第1天及第3天心功能參數(shù)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出每分心輸出量。（3）采用試驗(yàn)室血生化方法分別測(cè)定各組早產(chǎn)兒第1天及第3天的B型鈉脲肽（BNP）。結(jié)果（1）經(jīng)鼻高流量吸氧組的第1天及第3天BNP均低于經(jīng)鼻CPAP輔助呼吸組相同胎齡早產(chǎn)兒的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均<0.05。（2）經(jīng)鼻高流量吸氧組與經(jīng)鼻CPAP輔助呼吸組相同胎齡早產(chǎn)兒的的第1天及第3天的CO的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均>0.05。結(jié)論經(jīng)鼻CPAP輔助呼吸可導(dǎo)致胎齡28周～33+6周早產(chǎn)兒生后3天內(nèi)BNP水平增加，但經(jīng)鼻高流量吸氧與經(jīng)鼻CPAP兩種無(wú)創(chuàng)通氣方式對(duì)心輸出量無(wú)明顯影響。　　【關(guān)鍵詞】經(jīng)鼻高流量吸氧；經(jīng)鼻CPAP；B型鈉尿肽；早產(chǎn)兒；心輸出量.　　The effect of nasal high flow oxygen and nasal continuous positive endexpiratory pressure ventilation on B type natriuretic peptide and cardiac output in the premature infants YAN Yu-qin，WU Ben-qing，Ding Lu，Huang Jin-jie，Wu Jun.Department of neonate，Second Clinical Institute of Jinan University，Shenzhen 518020，Chiana[1]　　[Abstract] Objective To study the effect of nasal high flow oxygen and nasal continuous positive end expiratory pressure ventilation on B type natriuretic peptide and cardiac output in the premature infants with noninvasive ventilation within 3 days.Methods（1）120premature infants with noninvasive ventilation were enrolled in this study.The infants were assigned into two groups by modes of different noninvasive ventilation，included the one group of nasal high flow oxygen（I，included 60 cases）and another group of nasal continuous positive end expiratory pressure ventilation（II，included 60 cases）.The group of I and IIwere assigned into three groups（A，B，C）again by gestational age respectively.Theirgestational age were 28w～30+6w，31w～33+6w，34w～36+6w respectively.The each group included 20 cases.（2）The parameter of cardiac function were measured byechocardiography and color Doppler，the frequence of probe was 3.5MHz-5.0MHz.The parameter of cardiac function were measured by ultrasonic cardiography（including two-dimensional ultrasound heartbeat graph，M-mode ultrasound cardiogram）in the premature infants with noninvasive ventilation on day 1 and 3，the system automatically calculated the cardiac output.（3）The BNP of each group were determined by laboratory blood biochemical method.at first and third day respectively.Results（1）The BNP were lower in the group of nasal high flow oxygen than those of the premature infants with the same gestational age in the group of nasal continuous positive end expiratory pressure ventilationat day 1 and 3，the difference were all statistical significance，P<0.05.（2）The difference of the cardiac output weren’t all statistical significance at day 1 and 3，between the group ofnasal high flow oxygen and the group of nasal continuous positive end expiratory pressure ventilation，P<0.05.Conclusion The BNP were increased in the premature infants withnasal CPAP assisted breathing within 3 days，but no significant effect on cardiac output in the two kinds of noninvasive ventilation of nasal high flow oxygen and the nasal continuous positive airway pressure（CPAP）.[Key words]high-flow nasal oxygen；nasal continuous positive airway pressure；B-type natriuretic peptide；premature neonate；cardiac output.　　目前隨著NICU技術(shù)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒存活率越來(lái)越高，無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床。早產(chǎn)兒應(yīng)用最廣泛的傳統(tǒng)無(wú)創(chuàng)輔助呼吸裝置為經(jīng)鼻持續(xù)呼氣末正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP），近年來(lái)一種新型的無(wú)創(chuàng)呼吸輔助裝置—經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)（humidified high flow nasal cannula，HHFNC），即經(jīng)鼻高流量吸氧，在國(guó)外廣泛應(yīng)用于治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、慢性肺部疾病等各種原因引起的呼吸衰竭但未達(dá)到氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸標(biāo)準(zhǔn)的新生兒[1]，但在國(guó)內(nèi)這種無(wú)創(chuàng)呼吸輔助治療才剛起步。國(guó)內(nèi)外對(duì)經(jīng)鼻持續(xù)呼氣末正壓通氣及新生兒期B型鈉尿肽水平的變化方面的研究較多，但對(duì)經(jīng)鼻持續(xù)呼氣末正壓通氣及高流量吸氧這兩種無(wú)創(chuàng)呼吸輔助治療方式對(duì)早產(chǎn)兒血漿B型鈉尿肽的水平及心輸出量的影響的研究較少。本文旨在 研究經(jīng)鼻高流量吸氧及經(jīng)鼻持續(xù)呼氣末正壓通氣對(duì)不同胎齡早產(chǎn)兒無(wú)創(chuàng)通氣3天內(nèi)的B型鈉脲肽水平及心輸出量的影響。　　1 對(duì)象與方法　　1.1 研究對(duì)象 2013年6月至2014年7月在我科住院的早產(chǎn)兒，除外圍生期窒息、胎糞吸入綜合征、充血性心力衰竭、先天性心臟病或肺胸廓畸形、吸入或感染性肺炎及有其他系統(tǒng)器官嚴(yán)重并發(fā)癥或畸形的診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征（I-IV期）予肺表面活性物質(zhì)（PS）治療的早產(chǎn)兒，共120例（見(jiàn)表1-1）。根據(jù)通氣方式的不同隨機(jī)分為Ⅰ組（經(jīng)鼻高流量吸氧）、Ⅱ組（經(jīng)鼻CPAP）；根據(jù)胎齡分為A、B、C組，其胎齡分別為28w～30+6w、31w～33+6w、34w～36+6w。1.2 研究方法　　1.2.1 一般臨床資料的收集及心功能與血漿BNP的測(cè)定　　所有納入研究的無(wú)創(chuàng)通氣的早產(chǎn)兒在無(wú)創(chuàng)通氣第1天進(jìn)行心功能測(cè)定及留取血標(biāo)本后常規(guī)記錄身長(zhǎng)、出生體重、胎齡、性別、分娩方式及PS使用情況。　　1.2.2 心功能及心輸出量測(cè)定　　（1）監(jiān)測(cè)時(shí)間：所有的研究對(duì)象均在無(wú)創(chuàng)通氣第1天及第3天處于自然安靜睡眠狀態(tài)下，取仰臥位，進(jìn)行心功能測(cè)定，由固定人員完成檢測(cè)。心功能測(cè)定完畢后留取血標(biāo)本0.5ml送我院檢驗(yàn)科生化室采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定血漿BNP值。　�。�2）常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)方法及檢測(cè)指標(biāo)：采用美國(guó)SonoSite 180 PLUS彩色多普勒超聲診斷儀，探頭掃查頻率為3.5MHz-5.0MHz。受檢者均在安靜狀態(tài)下（未使用鎮(zhèn)靜劑）取仰臥位進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖掃查。取標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面的腱索水平，取樣線盡量與室間隔垂直，應(yīng)用M型測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑及收縮末期內(nèi)徑，超聲診斷儀微機(jī)將自動(dòng)運(yùn)算并顯示射血分?jǐn)?shù)（EF）、短軸縮短率（FS）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）及每搏輸出量（SV），然后選取相鄰兩舒張末期點(diǎn)計(jì)算心率（HR），即可獲得心輸出量（CO）。每項(xiàng)測(cè)量值均取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。所有數(shù)據(jù)檢測(cè)均由一人完成。　　1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以±s表示。應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。組間比較用F檢驗(yàn)，每?jī)山M均數(shù)的比較用q檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。　　2 結(jié)果　　2.1 經(jīng)鼻高流量吸氧組的第1天及第3天BNP均低于經(jīng)鼻CPAP輔助呼吸組相同胎齡早產(chǎn)兒的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均<0.05。（見(jiàn)表2-1）　　2.2 經(jīng)鼻高流量吸氧組與經(jīng)鼻CPAP輔助呼吸組相同胎齡早產(chǎn)兒的的第1天及第3天的CO的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均>0.05。（見(jiàn)表2-1）　　表1-1 120例患兒基本情況（±s）　　分組 胎齡 N 性別 分娩方式 體重（kg） 身長(zhǎng)（cm） 胎齡（w）　　男 女 剖宮產(chǎn) 陰道分娩　　I組 28-36+6 60 36 24 39 21 1.85±0.90 40.15±6.45 32.62±2.35　　II組 28-36+6 60 33 27 47 13 1.94±0.62 41.33±7.81 32.68±2.6　　表2-1 I組與II組第1、3天的BNP及CO的變化　　I組 n 1天BNP 3天BNP 1天CO 3天CO 1天氧流量 3天氧流量 1天FiO2 3天FiO2　�。╬g/ml） （pg/ml） （L/min） （L/min） （L/min） （L/min） （%） （%）　　A 20 67.60±15.75 67.27±15.28 0.41±0.07 0.46±0.06 2.40±0.50 2.40±0.50 41.50±3.66 34.00±4.76　　B 20 63.91±23.76 46.26±21.03 0.51±0.09 0.51±0.09 2.85±0.37 2.90±0.31 39.75±3.02 33.00±4.70　　C 20 91.1±45.27 79.41±38.37 0.70±0.11 0.67±0.07 2.90±0.31 2.90±0.31 36.75±4.94 34.25±4.06　　II組 n 1天BNP 3天BNP 1天CO 3天CO 1天PEEP 3天PEEP 1天FiO2 3天FiO2　�。╬g/ml） （pg/ml） （L/min） （L/min） （cmH2O） （cmH2O） （%） （%）　　A 20 70.91±19.63* 75.09±62.63* 0.46±0.09 0.45±0.08 4.60±0.50 4.45±0.51 41.25±3.93 35.00±4.59　　B 20 65.75±43.41▲ 60.33±37.60▲ 0.54±0.15 0.56±0.17 4.50±0.51 4.55±0.61 42.00±4.10 37.75±3.43　　C 20 155.30±97.85# 141.36±104.51# 0.70±0.15 0.70±0.16 4.80±0.41 4.80±0.41 36.50±5.87 32.50±3.44　　F 7.913 7.785 3.305 4.054 0.701 0.587 1.340 1.625　　P 0.001 0.001 0.054 0.102 0.530 0.551 0.268 0.275　　注：II組與I組相同胎齡組相比*與A組相比，P<0.05；▲與B組比P<0.05；#與C組比P<0.05.　　3 討論　　HHFNC 作為一種新型的無(wú)創(chuàng)輔助通氣方式，產(chǎn)生的高流量濕化溫化氣體通過(guò)細(xì)短的雙腔鼻導(dǎo)管輸送至氣道內(nèi)，不需要密閉回路，不會(huì)對(duì)患兒鼻中隔造成明顯的壓迫，更簡(jiǎn)便、舒適，更容易護(hù)理[2]，近5 年來(lái)在國(guó)外已廣泛應(yīng)用[3]。HHFNC 能有效迅速地改善氧合、加快CO2清除的原理可能包括以下5個(gè)方面：（1）HHFNC 提供大量新鮮的含氧氣體沖刷鼻咽部生理死腔，有利于促進(jìn)肺泡內(nèi)O2和CO2的交換；（2）HHFNC 輸送高流量的氣體達(dá)到或超過(guò)患者主動(dòng)吸氣的最大吸氣流速，使吸氣阻力明顯下降，有效地減低呼吸做功；（3）HHFNC 將外界干冷氣體有效地溫化濕化達(dá)37℃、44 mg/L的人體最適溫度濕度，使氣道黏膜上的纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，使氣道分泌物能更好地排出；（4）HHFNC 的主動(dòng)溫濕化可節(jié)約機(jī)體對(duì)外界氣體進(jìn)行溫濕化所需消耗的熱量；（5）HHFNC 可提供低水平的持續(xù)氣道正壓（PEEP），減低呼吸做功[4]　　PEEP為呼氣末呼吸機(jī)予以氣道的正壓，可防止肺泡萎陷和使部分不張的肺泡擴(kuò)張，若PEEP水平剛好使陷閉肺泡擴(kuò)張，則使含氣肺泡數(shù)量增加20%以上，從而使含氣肺總量超過(guò)60%，并消除部分分流，減輕肺損傷，總體上改善或不影響肺循環(huán)。Luecke等[5]認(rèn)為PEEP引起心輸出量變化主要是通過(guò)影響每搏輸出量，但PEEP變化并不能引起心率變化。羅亮等[6]研究也發(fā)現(xiàn)低PEEP 組（PPEP<3cm H2O）和中PEEP組（PEEP> 3 cmH2O），兩組間心輸出量及每搏輸出量差異明顯，但心率無(wú)明顯差異。　　B型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）是心臟分泌的利鈉肽家族一員。BNP作為重要的心臟標(biāo)志物參與心血管系統(tǒng)的病理生理過(guò)程，在調(diào)節(jié)血壓、體液平衡及心血管功能方面起重要作用。近年來(lái)研究證明，BNP是反映左室舒張末壓的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，與充血性心力衰竭（CHF）嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，可準(zhǔn)確地反映左心室功能變化[7]。刺激心肌細(xì)胞合成和分泌BNP主要因素是容量負(fù)荷增加引起心室壓力改變及室壁張力增加，BNP是左室舒張末壓升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。　　Savina Mannarinoa等對(duì)29例健康足月新生兒生后0、3、30天臍血BNP水平與超聲心動(dòng)圖參數(shù)的相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)健康足月新生兒的臍血BNP水平是低的，0、3、30天臍血BNP中位數(shù)分別為8.6pg/ml、59.2pg/ml、8.7pg/ml，生后30天血漿BNP的水平與二尖瓣流速時(shí)間積分、二尖瓣舒張?jiān)缙谘�流速度、左房收縮末期內(nèi)徑、左室后壁厚度、左室質(zhì)量有顯著的相關(guān)性，與短軸縮短率及二尖瓣舒張?jiān)缙谂c晚期血流速度比值無(wú)相關(guān)性；生后第1天在健康新生兒BNP是漸升高的，是由于從胎兒循環(huán)向新生兒循環(huán)過(guò)度，峰值過(guò)后臍血BNP水平降至穩(wěn)定水平，且臍血BNP水平與胎齡、分娩方式、體重及性別無(wú)顯著的相關(guān)性[8]。Mannarino S等研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是足月兒還是早產(chǎn)兒左房?jī)?nèi)徑的大小是唯一與BNP濃度相關(guān)的超聲心動(dòng)圖參數(shù)，存在左向右分流時(shí)血漿BNP水平顯著增加[9]。Cantinotti M等研究發(fā)現(xiàn)在健康新生兒生后最初3天BNP值較高，在接下來(lái)的一個(gè)月漸下降，而在先天性心臟病新生兒生后最初4天值最高，在隨后一個(gè)月中基本穩(wěn)定在較高水平[10]。Cohen S，等研究指出由于心臟病引起的呼吸窘迫的患兒血漿BNP的水平顯著高于那些由于肺部疾病引起呼吸窘迫的患兒[11]。　　本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻高流量吸氧組的第1天及第3天BNP均低于經(jīng)鼻CPAP輔助呼吸組相同胎齡早產(chǎn)兒的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ko HK等研究發(fā)現(xiàn)24 h及72 h血漿BNP水平在呼吸窘迫時(shí)間長(zhǎng)及需要通氣支持的新生兒中明顯增高（P<0.001）[12]。結(jié)合本研究分析考慮經(jīng)鼻CPAP輔助呼吸早產(chǎn)兒的BNP水平高與該組患兒呼吸窘迫綜合征的嚴(yán)重程度較經(jīng)鼻高流量吸氧組重有關(guān)。Pesonen等早在1993年研究證明早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征，其血漿心房肽水平隨著呼吸窘迫的嚴(yán)重程度而增加[13]。　　在本研究中經(jīng)鼻CPAP組早產(chǎn)兒PEEP相對(duì)于經(jīng)鼻高流量吸氧組早產(chǎn)兒PEEP要高，當(dāng)PEEP通過(guò)影響靜脈回流而減少了右心室的前負(fù)荷時(shí)，右心室的后負(fù)荷會(huì)增加，BNP隨著右心室收縮期壓力的增高而增高。　　Liu N等[14]研究發(fā)現(xiàn)每搏輸出量隨著PEEP的增加而減少。PEEP增加可以使胸腔內(nèi)壓增加，全身靜脈回流受阻，回心血量減少，心臟前負(fù)荷降低；PEEP增加肺泡內(nèi)壓，可壓迫肺毛細(xì)血管，增加心臟后負(fù)荷。而在本研究中經(jīng)鼻高流量吸氧組與經(jīng)鼻CPAP輔助呼吸組相同胎齡早產(chǎn)兒的第1天及第3天的CO的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義�？紤]與所納入研究的早產(chǎn)兒所采用的為中低PEEP值有關(guān)。　　本研究為臨床對(duì)經(jīng)鼻高流量吸氧及CPAP對(duì)早產(chǎn)兒心功能的影響提供了客觀依據(jù)，以指導(dǎo)臨床更好掌握經(jīng)鼻高流量吸氧及CPAP的應(yīng)用指征，指導(dǎo)臨床治療。在以后的研究中可以選取高中低PEEP值的經(jīng)鼻CPAP輔助呼吸的早產(chǎn)兒病例來(lái)進(jìn)一步了解這兩種無(wú)創(chuàng)通氣方式對(duì)心輸出量及心功能的影響。