一種抑制冠狀動脈搭橋術(shù)后患者上消化道出血的危險的新方法
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術(shù)后患者上消化道出血（UGIB）是冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）的一個重要并發(fā)癥，文獻報道，冠脈搭橋術(shù)服用阿司匹林等非甾體類藥物（NSAIDs）后發(fā)生消化性潰瘍的危險性增加3～4倍，長期服用NSAIDs 上消化道出血發(fā)生率為4.5%<sup>[1]</sup>。筆者總結(jié)了2000 年1月至2011年6月在首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院完成的2 765例冠脈搭橋術(shù)者的臨床資料，分析影響術(shù)后UGIB相關(guān)因素，以期指導臨床處理。
1資料與方法
1.1一般資料
本組2 765 例，男2 102 例，女663 例;年齡35～85 歲，平均67 歲，其中>70 歲者864例（31.24%），體外循環(huán)下手術(shù)874例（31.61%），既往有消化道潰瘍病史112例（4.05%），合并高血壓899例（32.51%），合并糖尿病680例（24.60%），合并腦血管疾病史168例（6.07%）。手術(shù)后均服用阿司匹林100 mg/d。
1.2統(tǒng)計學方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，組間比較應(yīng)用χ2檢驗進行單因素分析或校正χ2 值，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2 765例中術(shù)后UGIB 48例，其中>70 歲者22例，急診、亞急診手術(shù)3例，體外循環(huán)下手術(shù)22例，既往有消化道潰瘍病史25例，合并腦血管疾病7例，合并高血壓20例，合并糖尿病13例，25例患者手術(shù)后4周內(nèi)發(fā)生上消化道出血。
所有上消化道出血患者入院后經(jīng)胃鏡檢查證實，采用胃鏡止血、止血藥物、抑酸及胃腸黏膜保護等治療，47例患者痊愈出院，1例伴有腎功能衰竭死亡。
單因素分析見表1。χ2檢驗，在與上消化道出血相關(guān)的因素中，既往消化性潰瘍史、年齡>70歲者、體外循環(huán)手術(shù)、合并腦血管病的患者，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計學意義（P <0.05）;與是否合并高血壓、合并糖尿病、性別無相關(guān)性（P>0.05）。
3討論
冠脈搭橋術(shù)后UGIB的發(fā)生率與許多因素有關(guān)<sup>[2]</sup>。長期服用阿司匹林等NSAIDs藥物是一個重要的危險因素<sup>[3]</sup>。長期服用NSAIDs的UGIB發(fā)生率為4.5%<sup>[4]</sup>，冠脈搭橋術(shù)后服用NSAIDs上消化道出血發(fā)生率為2.3%<sup>[5]</sup>。本組回顧性分析顯示，冠脈搭橋術(shù)后UGIB與既往消化性潰瘍史、年齡>70 歲者、體外循環(huán)手術(shù)、合并腦血管病等因素與相關(guān)，而與性別、是否合并糖尿病、高血壓等因素無明顯相關(guān)。
既往有消化性潰瘍病史的患者，黏膜細胞分泌粘蛋白和表面磷脂減少，削弱了胃黏膜屏障功能<sup>[6]</sup>。胃黏膜的防御機制明顯減弱及手術(shù)后長期服用阿斯匹林造成潰瘍的血管生成減少，肉芽組織的生長減少，從而使?jié)冇涎舆t<sup>[7]</sup>。藥物對胃黏膜血流量、胃肌肉層收縮能力的影響也可造成出血<sup>[8]</sup>。25例患者52.08%（25/48）發(fā)生UGIB在出院后4周內(nèi)，而術(shù)后住院期間常規(guī)應(yīng)用抑酸及黏膜保護治療，可能降低了UGIB發(fā)生，而出院后未行相關(guān)抑酸及黏膜保護治療，發(fā)生UGIB大大提高<sup>[9]</sup>。目前術(shù)后患者一般服用腸溶阿司匹林，但NSAIDs 引起胃黏膜損傷的發(fā)生機制是通過抑制COX（環(huán)氧合酶） 而起作用的，使內(nèi)源性PG 減少，影響?zhàn)つぜ毎置谡车鞍缀捅砻媪字魅趿宋葛つて琳�，同時抑制胃和十二指腸上皮的重碳酸鹽分泌，上皮細胞增生功能減弱<sup>[10]</sup>。
本組資料分析顯示：①手術(shù)過程中應(yīng)用體外循環(huán)技術(shù)或合并腦血管病的患者，術(shù)后短期發(fā)生UGIB的發(fā)生率高，分別是2.52%、4.17%，高于平均發(fā)生率水平（1.74%），而大部分患者術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生UGIB，可能與體外循環(huán)下無生理性波動血流，胃腸黏膜微細血管灌注壓下降，胃腸黏膜血流灌注低，發(fā)生部分上皮細胞壞死，導致胃黏膜屏障功能下降有關(guān)<sup>[11-12]</sup>，而合并腦血管疾病的患者，術(shù)前長期服用抑制血小板等藥物預防血栓有關(guān)<sup>[13]</sup>;②老年患者發(fā)生率高與原發(fā)疾病及老年人服藥人數(shù)增加、術(shù)前長期服用NSAIDs類藥物有關(guān)，老年患者胃腸黏膜功能減退、黏膜修復減緩<sup>[14-16]</sup>;3、術(shù)后UGIB與性別、是否合并糖尿病、高血壓等因素無明顯相關(guān)。本組資料統(tǒng)計的UGIB標準是經(jīng)過胃鏡證實，對于口頭描述有出血現(xiàn)象的患者未行分析，可能漏掉部分UGIB患者，對相關(guān)危險因素的分析可能有一定的影響。
術(shù)后發(fā)生UGIB起病隱匿突然，出血兇險。臨床需加強預防措施，對高危人群建議服用阿司匹林同時使用H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑、PGE1 類似物米索前列醇，以減少NSAIDs對胃腸黏膜的損害，定期檢查大便潛血，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥。
對于既往有消化性潰瘍病史、高齡、合并腦血管疾病的患者，即可能避免體外循環(huán)的手術(shù)方式，重視術(shù)后抑酸及黏膜保護治療，對減少UGIB的發(fā)生有較重要的意義。
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