淺述豬創(chuàng)傷失血性休克模型及凝血功能的變化
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凝血功能障礙是創(chuàng)傷的的常見并發(fā)癥，導(dǎo)致病死率增加[1-2]。出血導(dǎo)致的死亡占所有創(chuàng)傷死亡的40%[2]。嚴(yán)重創(chuàng)傷后凝血病的發(fā)病機制復(fù)雜，受多種因素影響[3-5]，目前公認(rèn)的創(chuàng)傷性凝血病的原因包括組織損傷、休克、血液稀釋、低體溫、酸中毒和炎癥反應(yīng)[3，6]。 研究表明，25%的創(chuàng)傷患者在入院時已經(jīng)發(fā)生凝血病，增加了5倍的病死率[7]。這種凝血病被稱為急性創(chuàng)傷性凝血�。ˋTC），發(fā)生于創(chuàng)傷早期，在液體復(fù)蘇、出現(xiàn)低體溫和酸中毒之前即可發(fā)生[7]，與組織低灌注有關(guān)[8]。Hess等[3]認(rèn)為創(chuàng)傷性凝血病早期存在抗凝和纖溶系統(tǒng)的激活，表現(xiàn)為凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）的延長、血小板和纖維蛋白原的相對不足。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后仍存在一過性高凝狀態(tài)[9]。因此，創(chuàng)傷性失血性休克早期是否存在高凝仍存在爭議，而且PT和APTT不能反映機體的纖溶狀態(tài)，定義ATC仍有不足之處[8]。血栓彈力圖反映了從凝血到纖溶的整個凝血過程，更有助于診斷凝血功能障礙。本文主要研究創(chuàng)傷后失血性休克和液體復(fù)蘇對凝血功能動態(tài)的影響，包括凝血試驗和TEG。 1材料與方法 1.1實驗動物 健康家豬，由南京軍區(qū)總醫(yī)院動物實驗中心提供，雌雄不限，12只，體質(zhì)量（30±5）kg。實驗動物予以自由進食，飼養(yǎng)于12h明暗交替、恒溫的標(biāo)準(zhǔn)化環(huán)境，并提供充足的食物和水。實驗動物健康狀況符合國家的普通實驗動物健康標(biāo)準(zhǔn)。實驗前一日禁食禁水。 1.2動物準(zhǔn)備 先以氯胺酮20mg/kg、地西泮8mg/kg、阿托品0.1mg/kg肌肉注射誘導(dǎo)麻醉，予稱質(zhì)量后，將豬仰臥位固定于手術(shù)臺。耳緣靜脈留置導(dǎo)管，隨后以氯胺酮20mg/（kg·h）和地西泮8mg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注射維持麻醉。給予氣管插管，連接呼吸機輔助呼吸，通氣模式為容量控制通氣，呼吸機條件：潮氣量8mL/kg、呼吸頻率20次/min、吸入氧體積分?jǐn)?shù)21%、呼氣末正壓5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。右側(cè)頸內(nèi)靜脈處切開，直視下使用Seldinger法穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，放置16G腔靜脈導(dǎo)管，縫合固定于皮膚上，作為靜脈輸液和血流動力學(xué)監(jiān)測通氣。右側(cè)股動脈處切開，直視下使用Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈，放置16G腔靜脈導(dǎo)管，縫合固定于皮膚上，連接監(jiān)護儀監(jiān)測心率（HR）、血壓（MAP），并抽取動脈血行血氣分析。于下腹部行膀胱穿刺，放置14G腔靜脈導(dǎo)管，縫合固定于皮膚上，導(dǎo)管接無菌引流袋，記錄每小時尿量。所有操作均在無菌條件下進行并遵循無菌原則。 1.3實驗流程 動物準(zhǔn)備完成后，隨機（隨機數(shù)字法）分為兩組，實驗組（EG）和對照組（CG）各6只豬。對照組不進行進一步操作。記錄生命體征，兩組留取基點血標(biāo)本（H0）。將實驗組動物左側(cè)臥位，將鐵皮筒垂直于動物胸壁，鐵皮筒口置于肩胛下，予0.4kg/kg體質(zhì)量的重物由1m高的鐵皮筒上方開口處落下，使其自由落體垂直砸于動物右側(cè)胸壁上;將動物翻為右側(cè)臥位，重復(fù)以上過程。觀察10min后，從腔靜脈置管中抽血儲存于儲血袋中，在15min內(nèi)使實驗動物MAP降至40mmHg，維持2h;維持低血壓過程中，若實驗動物血壓升高大于45mmHg，繼續(xù)抽血至達標(biāo);當(dāng)實驗動物MAP低于35mmHg，則給予乳酸林格液500mL/h補充至血壓達標(biāo)。低血壓期完成后，統(tǒng)計抽血總量。在復(fù)蘇期，第1小時給予抽血量3倍的乳酸林格液以及1/3抽血量的全血予以復(fù)蘇，第2小時給予抽血量1倍的乳酸林格液繼續(xù)復(fù)蘇，復(fù)蘇期結(jié)束。此后給予3mL/（kg·h）乳酸林格液維持，觀察24h。實驗過程中，維持體溫、血pH、血糖、血鈣在正常水平。分別于創(chuàng)傷失血后15min（H1）、1h（H2）、2h（H3）以及復(fù)蘇后15min（R1）、2h（R2）、6h（R3）、24h（R4）采血，進行血氣分析、血常規(guī)[血小板計數(shù)（Plt）]、凝血試驗[PT、APTT、纖維蛋白原（Fib）]和TEG檢測。 1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。 2結(jié)果 實驗結(jié)束時12只豬均存活。實驗組和對照組的基點生命體征和實驗室檢查差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 實驗組動物創(chuàng)傷、放血完成后15minMAP立即下降并維持在40mmHg左右，復(fù)蘇15min時MAP立即上升至（91.83±11.46）mmHg，隨著復(fù)蘇時間的延長血壓再次逐漸下降，復(fù)蘇后24h降至（62.67±6.77）mmHg，P=0.000，見圖1。實驗組心率在創(chuàng)傷放血后15min顯著升高，2h升至（196.17±21.93）次/min，復(fù)蘇后15min心率立即下降，復(fù)蘇后2h下降至最低（122.00±15.95）次/min，但復(fù)蘇后24h再次上升至（147.33±15.78）次/min，P=0.011，見圖2。 實驗組動物的Plt在創(chuàng)傷放血后持續(xù)下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，液體復(fù)蘇后進一步繼續(xù)下降，與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;Fib創(chuàng)傷放血后15min顯著下降，隨后逐步上升直至復(fù)蘇后2h，期間各時間點數(shù)值均顯著低于對照組（P<0.05），復(fù)蘇后6h與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，復(fù)蘇后24h顯著高于對照組（P=0.000）;PT在創(chuàng)傷放血后15min顯著縮短（P=0.001），后逐漸延長直至復(fù)蘇后2h，復(fù)蘇后6h開始縮短，復(fù)蘇后24h與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，放血后2h至復(fù)蘇后6h期間個時點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;APTT在創(chuàng)傷放血后15min顯著縮短（P=0.024），后逐漸延長直至復(fù)蘇后6h，各時間點數(shù)值均明顯大于對照組（P<0.05），復(fù)蘇后24h開始縮短，與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。 實驗組TEG的R值在創(chuàng)傷放血后15min顯著縮短（P=0.000），隨著缺血時間的延長逐漸延長，復(fù)蘇后15min再次縮短，后再次逐漸延長，復(fù)蘇后24h差異差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.022）;K值變化趨勢同R值，在創(chuàng)傷放血后15min顯著縮短（P=0.001），后逐漸延長直至復(fù)蘇后15min輕微縮短并再次延長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義;α-Angle在創(chuàng)傷放血后15min先升高后降低，在復(fù)蘇15min后再次升高直至復(fù)蘇后6h，復(fù)蘇后24h下降，略低于對照組;MA值在創(chuàng)傷放血后15min先升高后降低，放血后2h顯著低于對照組（P=0.004），復(fù)蘇后15min再次升高，然后隨著復(fù)蘇的時間逐漸降低，復(fù)蘇后24h升高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。 3討論 目前創(chuàng)傷仍是現(xiàn)代社會主要的死亡原因[10-11]。 創(chuàng)傷合并凝血功能障礙，增加了病死率[1-2]。創(chuàng)傷性出血使凝血功能進一步惡化，導(dǎo)致不可控制的出血、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、血栓并發(fā)癥[12]以及多臟器功能衰竭[13]，病死率增加數(shù)倍。正常生理狀態(tài)下的凝血反應(yīng)需要促凝、抗凝和纖溶系統(tǒng)維持一種動態(tài)的平衡，當(dāng)機體受到創(chuàng)傷、出血以及復(fù)蘇、輸血時，這種平衡被打破，出現(xiàn)凝血功能障礙。目前關(guān)于創(chuàng)傷性凝血病的研究很多，有學(xué)者認(rèn)為創(chuàng)傷后存在高凝狀態(tài)[14-16]，也有學(xué)者認(rèn)為存在低凝狀態(tài)[17-19]，因此創(chuàng)傷對凝血功能的影響仍不明確。本文主要觀察了豬創(chuàng)傷性休克及復(fù)蘇對凝血功能的影響，并動態(tài)地反映了凝血狀態(tài)的變化，為臨床治療提供依據(jù)。 本研究發(fā)現(xiàn)實驗組PT在創(chuàng)傷失血性休克15min顯著縮短（P=0.001），休克1h開始延長，直至復(fù)蘇后6h開始縮短，休克2h直至液體復(fù)蘇后6h各時間點均較對照組顯著延長（P<0.05）;APTT在創(chuàng)傷失血性休克15min顯著縮短（P=0.024），休克1h開始延長，直至液體復(fù)蘇后6h各時間點均明顯延長（P<0.05），液體復(fù)蘇后24h開始縮短，與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組TEG的R值在創(chuàng)傷放血后15min顯著縮短（P=0.000），后逐漸延長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，復(fù)蘇后15min再次縮短，后再次逐漸延長，直至復(fù)蘇后24h差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.022）。這些指標(biāo)變化表明創(chuàng)傷失血性休克早期仍存在一過性的高凝狀態(tài)，后期轉(zhuǎn)為低凝狀態(tài)，復(fù)蘇后仍為低凝狀態(tài)。這種一過性高凝狀態(tài)可能是因為組織損傷后促凝物質(zhì)比如組織因子（TF）暴露激活了凝血反應(yīng)，使血液凝固時間縮短。也有研究表明這種高凝可能與降低的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）有關(guān)[20-21]，ATⅢ是一種糖蛋白，可以與凝血因子Ⅱ和Xa結(jié)合并抑制凝血反應(yīng)，ATⅢ的降低使這種抑制減少導(dǎo)致了高凝狀態(tài)。 創(chuàng)傷失血性休克期，F(xiàn)ib顯著下降，與Martini的研究結(jié)果相同[22-23]，原因是出血導(dǎo)致纖維蛋白原降解加速，但其合成無明顯變化，這種合成和消耗的不平衡導(dǎo)致纖維蛋白原顯著下降。復(fù)蘇期Fib逐步升高，可能原因是復(fù)蘇第1小時輸注30%放出血。Fib是一種急性期蛋白，在肝臟合成。有研究顯示，創(chuàng)傷后急性期蛋白升高會延遲8h[24]，筆者推測復(fù)蘇后24hFib的顯著升高可能是因為Fib的合成增加了。TEG的K值和α-Angle是測量纖維蛋白的集聚和交聯(lián)的速度，反映了Fib的功能。K值在創(chuàng)傷放血后15min顯著縮短（P=0.001），原因可能是創(chuàng)傷導(dǎo)致內(nèi)皮損傷激活了凝血系統(tǒng)，使凝血酶和纖維蛋白生成增多，這個結(jié)果與PT、APTT和R值在創(chuàng)傷后早期的縮短相符。 實驗組Plt在創(chuàng)傷、失血、復(fù)蘇期間持續(xù)下降，復(fù)蘇后各時間點均與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;TEG的MA值在創(chuàng)傷失血性休克期先升高后降低，放血后2h顯著低于對照組（P=0.004），復(fù)蘇后與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Plt只反映血小板的數(shù)量，MA代表了血凝塊的強度，反映血小板的數(shù)量及其功能，以及血小板和纖維蛋白之間的相互作用。Plt的持續(xù)下降可能與失血性休克期的血液丟失、復(fù)蘇期的液體稀釋有關(guān)，而MA值在失血后15min、1h與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為組織損傷后血小板激活增加及其黏附和聚集速度加速[25]，以及纖維蛋白形成增多，代償了血小板數(shù)量的不足，所以在失血早期MA差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而失血后2h可能出現(xiàn)了失代償，所以MA值顯著下降。MA值在復(fù)蘇后15min升高，可能是因為第1小時的復(fù)蘇液體包括1/3抽血量的全血，增加了Plt的數(shù)量和功能，隨著復(fù)蘇期的延長，液體的稀釋使MA逐漸降低，復(fù)蘇后24hMA值升高與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為Fib合成增加，代償了血小板數(shù)量的不足。 本文由m.78375555.com提供，畢業(yè)論文 網(wǎng)專業(yè)代寫教育教學(xué)論文和論文代寫以及發(fā)表論文服務(wù)，歡迎光臨zgazxxw.com 通過豬的創(chuàng)傷失血性休克以及復(fù)蘇模型的建立，筆者發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷失血性休克早期存在一過性高凝狀態(tài)，表現(xiàn)為PT、APTT、R值和K值的縮短，隨后轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，表現(xiàn)為PT、APTT的延長和Fib、MA值的下降，復(fù)蘇期仍處于低凝狀態(tài)，早期表現(xiàn)為PT、APTT的延長和Plt、Fib的下降，晚期表現(xiàn)為R值的延長和Plt的下降。這種高凝狀態(tài)可能是機體自身的保護機制，時間很短暫，創(chuàng)傷1～2h后轉(zhuǎn)為低凝狀態(tài)，液體復(fù)蘇仍不能改善凝血功能。 參考文獻 [1]Gando S， Nanzaki S， Kemmotsu O. 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