關(guān)于子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎治療剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血的應(yīng)用研究
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論文導(dǎo)讀:：剖宮產(chǎn)術(shù)中出血病例日漸增多。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。近年來我院采用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血。
論文關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)后出血，子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)
產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)又是產(chǎn)后岀血的高危因素。隨著剖宮產(chǎn)率升高，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血病例日漸增多。探討一種簡(jiǎn)便高效方法處理剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血，避免子宮切除，保留生育功能，減少醫(yī)療糾紛，顯得尤為重要。近年來我院采用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血，取得了良好效果，分析如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 收集2008年3月-2010年12月 16例剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血病例，其中我院15例，外院1例。16例病例年齡21~33歲，平均年齡27歲。初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦6例.孕周34+1-41周，平均孕周38.9周。
1.2 手術(shù)指征或出血因素 胎盤早剝4例，一例為麻醉后出現(xiàn)仰臥位綜合癥及胎盤早剝，2例發(fā)生子宮胎盤卒中，2例伴疤痕子宮，其中一例伴輕度子子癇前期。瘢痕子宮伴胎盤粘連1例。單純疤痕子宮2例。頭盆不稱3例，其中一例伴輕度子子癇前期。重度子癇前期3例。巨大兒2例�；颊咭笫中g(shù)分娩1例。平均產(chǎn)后出血500-<1000ml6例，1000-<2500ml7例,2500-4300ml3例。在剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)大出血護(hù)理論文，經(jīng)常規(guī)按摩子宮，應(yīng)用縮宮劑等方法無效后行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)。
1.3 手術(shù)處理方法 全部采用腰硬聯(lián)合麻醉（1）將子宮挽出腹腔外，迅速縫合子宮切口兩側(cè)各至1/3段,留中間觀察。（2）首先結(jié)扎一側(cè)子宮動(dòng)脈上行支,將子宮向上向?qū)?cè)牽拉，以中食指觸及子宮切口左側(cè)角外下緣動(dòng)脈搏動(dòng)后，以強(qiáng)生公司生產(chǎn)的大彎圓針帶0號(hào)可吸收線于左側(cè)切口下1～2cm，距子宮外緣2cm處進(jìn)針，自子宮前壁穿過子宮肌層到后壁，不穿透內(nèi)膜，再由后向前穿過闊韌帶無血管區(qū)，結(jié)扎。再次觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)消失。同法處理對(duì)側(cè)。應(yīng)注意避開血管區(qū)，一次性進(jìn)針出針，防止闊韌帶血腫。
2 結(jié)果
2.1 止血效果 16例病例行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎后，15例子宮出血立即停止或顯著減少，平均出血量≤30ml/h,術(shù)后無再次出血病例，一例胎盤粘連經(jīng)局部縫扎、宮腔填塞紗布、冰敷、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎后仍繼續(xù)出血，子宮水腫，子宮切口縫合后膨出，拆除縫線即涌出大量血液，總出血量達(dá)4300ml，改行子宮次全切除術(shù)血止。術(shù)后惡露干凈時(shí)間≤22天。
2.2 愈后：所有病例均搶救成功，術(shù)后6天出院。無一例出現(xiàn)輸尿管、膀胱、腸管損傷或局部血腫、闊韌帶血腫、子宮切口愈合不良、子宮缺血壞死等并發(fā)癥。2.3 子宮復(fù)舊情況 15例病例術(shù)后42天復(fù)查，婦科檢查子宮正常大小，無壓痛，B超顯示子宮形態(tài)大小正常，回聲均勻，雙側(cè)附件正常免費(fèi)論文網(wǎng)。
2.4 月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及再次妊娠狀況 1例因胎盤早剝致死胎，產(chǎn)后45天月經(jīng)恢復(fù)，其他病例產(chǎn)后2～8個(gè)月恢復(fù)月經(jīng)，周期規(guī)律，經(jīng)量與孕前比較無明顯差異。上述病例尚在避孕中，妊娠情況有待繼續(xù)隨訪。
3 討論
近年來，產(chǎn)后出血的治療研究主要集中在如何降低產(chǎn)后出血死亡率以及如何降低子宮切除率以保持組織器官的完整性。產(chǎn)后出血的治療在使用宮縮劑無效后，常采用宮紗填塞，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，子宮動(dòng)脈栓塞，甚至子宮切除等方法搶救產(chǎn)婦生命。宮腔填塞法有潛在出血和感染的可能；髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)止血效果雖然好于子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，但手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，耗時(shí)長(zhǎng)；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)需要特殊的設(shè)備、技術(shù)，基層醫(yī)院開展困難，且有引起局部缺血護(hù)理論文，產(chǎn)生臀部皮膚壞死可能，罕見的并發(fā)癥有敗血癥和膀胱壞死。子宮不僅是一個(gè)激素作用的靶器官，尚能分泌激素、酶和細(xì)胞因子等活性物質(zhì)，參與調(diào)節(jié)機(jī)體的生理、病理過程。切除子宮，即使保留卵巢也比子宮完整的正常婦女冠心病的發(fā)病率高3．3倍[1]。文獻(xiàn)報(bào)道子宮動(dòng)脈供給卵巢的血液占全部血供50-70%，子宮切除后卵巢的血供將減少50%，說明子宮切除可影響卵巢的血液供應(yīng)，從而影響卵巢功能[2]。Watson等認(rèn)為年齡小于45歲的單純子宮切除者中，30%術(shù)后2年出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征，4年增至50％[3]，隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，卵巢功能衰竭發(fā)生率漸增，圍絕經(jīng)期綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病提早來臨。更何況子宮切除使女性永久喪失生育功能，對(duì)女性身心創(chuàng)傷巨大。子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)可以保留子宮，保全盆腔臟器及功能的完整性，無需特殊器械、設(shè)備，操作簡(jiǎn)單、易掌握，成功率高，止血迅速效果可靠，損傷臨近組織幾率小，只要操作得當(dāng)，術(shù)后幾乎無并發(fā)癥，尤其適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力及其他原因所致的子宮彌漫性出血。
子宮的血供主要來自子宮動(dòng)脈。子宮動(dòng)脈為髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支，在腹膜后沿盆側(cè)壁向下向前行，經(jīng)闊韌帶基底部、宮旁組織到達(dá)子宮外側(cè)，相當(dāng)于宮頸內(nèi)口水平約2cm處，橫跨輸尿管到達(dá)子宮側(cè)緣，分為上下兩支：上支較粗，沿子宮側(cè)緣迂曲上行，稱為宮體支,下支較細(xì)分布于宮頸及陰道上段，稱為宮頸-陰道支[4]。子宮體部的血供90% 來自子宮動(dòng)脈上行支。子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)是通過阻斷子宮體的主要血供而達(dá)止血效果。剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生出血，在藥物保守處理無效時(shí)迅速果斷結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支后子宮血流量明顯減少、減慢，刺激子宮收縮進(jìn)一步壓迫血竇止血，待側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，出血部位已形成牢固血栓而持續(xù)止血[5]。本組病例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血經(jīng)上述處理后除一例疤痕子宮并胎盤粘連無效外全部成功，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，止血效果迅速肯定。其中一例胎盤早剝并疤痕子宮產(chǎn)后出血2000ml，子宮胎盤卒中，子宮體2/3面積呈紫黑色護(hù)理論文，結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支后子宮色澤明顯轉(zhuǎn)紅,宮體收縮變硬。另一例是基層衛(wèi)生院因巨大兒剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)生宮縮乏力出血達(dá)2500ml，由筆者會(huì)診后迅速采取上述方法而止血，保全子宮搶救成功。本文中一例疤痕子宮并胎盤粘連產(chǎn)后出血經(jīng)局部縫扎、宮紗填塞、冰敷及子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎等處理無效，子宮水腫，出血達(dá)4300ml，而改行子宮次全切除術(shù)。考慮可能與采用多種方法，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)至組織水腫有關(guān)，如果當(dāng)機(jī)立斷行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，效果欠佳時(shí)可結(jié)扎雙側(cè)卵巢動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈下行支，可能止血效果會(huì)好些。
兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支不僅在臟器上相互對(duì)稱吻合而且與髂外動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈之間有側(cè)支交通，結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，不影響盆腔臟器的血運(yùn)，導(dǎo)致組織缺血壞死[6]。而子宮動(dòng)脈上行支只是髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支出的子宮動(dòng)脈分支，結(jié)扎后更不影響側(cè)支循環(huán)建立。結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支的可吸收線具有一定張力，隨著水解和子宮的復(fù)舊漸松，約3周左右溶解脫落，子宮動(dòng)脈上行支可再次復(fù)通，不影響子宮的血運(yùn)、月經(jīng)復(fù)潮及再次妊娠。據(jù)肖素梅等報(bào)道子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后有妊娠正常分娩的結(jié)果，再根據(jù)目前血管介入治療子宮肌瘤并不影響受孕的觀點(diǎn)，認(rèn)為子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)對(duì)生育無明顯影響[7]。
參考文獻(xiàn)
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