關(guān)于微創(chuàng)介入技術(shù)治療高血壓腦出血的臨床分析
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【摘要】 目的 總結(jié)軟通道微創(chuàng)介入技術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。 方法 將96例高血壓腦出血患者根據(jù)家屬的意愿分為治療組與對(duì)照組，各48例。治療組采取軟通道微創(chuàng)介入技術(shù)治療，對(duì)照組采取常規(guī)保守治療。比較兩組患者治療后1周的GCS評(píng)分情況，以及治療后3個(gè)月的GOS評(píng)定情況。 結(jié)果 治療前兩組GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 對(duì)照組治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），治療后1周兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），治療組GCS評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組。治療后3個(gè)月兩組GOS評(píng)定比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），治療組的GOS評(píng)定顯著優(yōu)于對(duì)照組。 結(jié)論 應(yīng)用軟通道微創(chuàng)介入技術(shù)治療高血壓腦出血患者病情恢復(fù)快，且有效地降低病死率和致殘率，是一種安全、簡(jiǎn)便、有效的治療方法。 【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)技術(shù)；高血壓；腦出血 中圖分類號(hào)：R651.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 【Abstract】 Objective To summarize effect of minimal invasive interventional technique in the treatment of patients with hypertensive intra cerebral hemorrhage. Methods 96 cases of hypertensive intra cerebral hemorrhage were divided into treatment group and control group according to the wishes of their family members，with 48 cases in each group.The treatment group were treated with minimal invasive interventional technique，while the control group were given conventional conservative treatment.Then，GCS one week later after treatment as well as GOS three months after treatment between groups were compared. Results Difference of GCS of both groups before treatment was not statistically significant（P>0.05），and that of the control group before and after treatment was also not statistically significant（P>0.05）.Difference of GCS of the treatment group before and after treatment was statistically significant（P<0.01）.One week after treatment，the GCS score of the treatment group was significantly higher than that of the control group，so the difference was statistically significant（P<0.01）.Three months after treatment，difference of GOS in the two groups was statistically significant（P<0.01），and that of the treatment group was significantly better than that of the control group. Conclusion Soft channel minimal invasive interventional technique can help patients recover quickly in the treatment of hypertensive intra cerebral hemorrhage，and it can effectively reduce case fatality rate and disability rate.It is a safe，simple，and effective method for treating patients with hypertensive intra cerebral hemorrhage. 【Key words】 minimal invasive interventional technique；hypertension；cerebral hemorrhage 高血壓腦出血為中老年人常見(jiàn)疾病，長(zhǎng)期高血壓病是發(fā)病的基礎(chǔ)，起病急，病情危重，殘疾率高，預(yù)后質(zhì)量決定了患者的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外學(xué)者先后對(duì)高血壓腦出血病人的治療進(jìn)行多方面研究，尤其是外科手術(shù)治療策略都在不斷地改進(jìn)，目的是使病人得到最好最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方案，改善預(yù)后生活質(zhì)量。我院屬三級(jí)甲等醫(yī)院，病源充足，近幾年來(lái)先后開(kāi)展傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)、YL-1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)、軟通道立體定向置管顱內(nèi)血腫吸引術(shù)等。本研究在不斷總結(jié)各項(xiàng)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地病人經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)院條件及軟通道微創(chuàng)介入技術(shù)的特點(diǎn)，選擇軟通道微創(chuàng)介入技術(shù)治療高血壓腦出血。選擇2009年7月～2014年8月收治的96例患者，根據(jù)家屬的意愿分為治療組與對(duì)照組進(jìn)行研究，效果對(duì)比顯著，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 根據(jù)家屬的意愿將96例高血壓腦出血患者分為對(duì)照組與治療組，各48例。對(duì)照組為同期入院，告知家屬手術(shù)治療的方法、目的及風(fēng)險(xiǎn)后不愿意接受手術(shù)治療，選擇保守治療者，治療組為愿意接受軟通道微創(chuàng)介入技術(shù)者。對(duì)照組男25例，女23例，年齡36～75歲，平均（60.8±3.2）歲，基底節(jié)區(qū)出血35例，內(nèi)囊出血23例，外囊出血6例，破入腦室系統(tǒng)8例，丘腦出血8例，顳葉出血3例，頂枕葉出血2例。按多田氏公式計(jì)算：25～50 ml 15例，51～70 ml 26例，71～100 ml 7例，有明確高血壓病史35例，兩次以上出血3例（此次發(fā)病前生活均能自理）。入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分為4～8分18例，9～12分26例，13～15分4例；測(cè)量BP正常范圍13例，在140/90 mmHg～155/95mmHg 25例，156/96 mmHg～235/120 mmHg 10例，高于235/120 mmHg 7例。治療組男28例，女20例，年齡34～76歲，平均（62.0±3.3）歲，基底節(jié)區(qū)出血33例，內(nèi)囊出血22例，外囊出血7例，破入腦室系統(tǒng)9例，丘腦出血6例，顳葉出血3例，頂枕葉出血3例。按多田氏公式計(jì)算：25～50 ml 14例，51～70 ml 28例，71～100 ml 6例，有明確高血壓病史38例，無(wú)二次出血病例。GCS評(píng)分為4～8分16例，9～12分29例，13～15分3例；測(cè)量BP正常范圍13例，在140/90 mmHg～155/95 mmHg 27例，156/96 mmHg～235/120 mmHg 8例，高于235/120 mmHg 7例。兩組患者性別、年齡、GCS評(píng)分具有均衡性（P>0.05），均伴有肢體的癱瘓，且癱瘓肢體肌張力減弱。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意后開(kāi)展。 1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) �。�1）入院后經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查排除血液性疾病，醫(yī)學(xué)影像CTA、DSA排除腦動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形引起的出血；（2）Glasgow評(píng)分法（GOS）>4分，均有模糊、嗜睡、昏迷等意識(shí)障礙；（3）幕上出血量≥25 ml；（4）無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病構(gòu)成手術(shù)禁忌。 1.3 治療方法 治療組根據(jù)CT掃描結(jié)果確定血腫穿刺層面，或條件允許進(jìn)行金屬標(biāo)記物術(shù)前CT定位檢查，用甲紫畫(huà)出皮層下大血管及重要功能區(qū)的體表投影線，確定穿刺點(diǎn)、穿刺方向及穿刺深度。擺好體位，頭圈固定頭部，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾，選擇局麻或插管全麻，用錐顱鉆（直徑3～4 mm）直接鉆透頭皮、顱骨及硬腦膜，以特制硅膠引流管（12～14 F）在金屬探條的引導(dǎo)下置入血腫的中央，用10 ml注射器緩慢抽出血腫液化部分（禁過(guò)猛過(guò)快），抽出暗紅色陳舊性血液或凝塊后，用等量生理鹽水注入置換，沖洗血腫腔后開(kāi)放引流管觀察，若無(wú)活動(dòng)性出血，固定硅膠引流管于頭皮上，尾端接三通閥，連接顱腦引流器引流。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，視CT提示顱內(nèi)血腫殘留情況而決定下一步是否需注入尿激酶進(jìn)一步溶化血凝塊治療，如血腫已清除70%甚至80%以上即可拔除引流管；若血腫清除少于70%則應(yīng)用尿激酶經(jīng)三通閥注入（2萬(wàn)～5萬(wàn)U溶于等滲鹽水2～5 ml），夾閉5～6小時(shí)后開(kāi)放引流，1～2次/d，引流器放置高度取決于引流時(shí)是否有腦脊液引出。若觀察期間有活動(dòng)性出血，復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)血腫擴(kuò)大，則轉(zhuǎn)為開(kāi)顱血腫清除術(shù)。對(duì)照組予常規(guī)控制血壓，脫水降顱壓，保護(hù)腦神經(jīng)，預(yù)防并發(fā)癥及對(duì)癥支持治療。 1.4 療效判定 采用GOS評(píng)定，具體為：Ⅰ級(jí)：死亡；Ⅱ級(jí)：植物生存，長(zhǎng)期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)；Ⅲ級(jí)：重度殘疾，須他人照料；Ⅳ級(jí)：中度殘疾，生活能自理；Ⅴ級(jí)：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。劃分Ⅳ級(jí)～Ⅴ級(jí)為良好級(jí)，Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)為殘疾級(jí)。 1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級(jí)分組資料的比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon兩樣本比較法），P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié) 果 2.1 兩組治療前后GCS評(píng)分比較 治療前兩組GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 對(duì)照組治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），治療后1周兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。 2.2 兩組治療后3個(gè)月GOS評(píng)定比較 治療后3個(gè)月兩組GOS評(píng)定比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），治療組的GOS評(píng)定顯著優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。 3 討 論 高血壓腦出血（Hypertensive Intra Cerebral Hemorrhage，HICH）是高血壓病常見(jiàn)的并發(fā)癥，是非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)自發(fā)的血管破裂引起[1～3]。腦出血內(nèi)科治療是調(diào)控血壓、防止再出血、脫水降顱壓及對(duì)癥支持處理，內(nèi)科保守治療病死率、致殘率較高，且住院時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。隨著神經(jīng)影像學(xué)的不斷發(fā)展，高血壓腦出血手術(shù)治療的技術(shù)在影像學(xué)的輔助下明顯改進(jìn)，療效遠(yuǎn)優(yōu)于內(nèi)科治療[4]。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、副作用大，易使局部腦組織血管閉塞或痙攣缺血，甚至?xí)蛐g(shù)中的牽拉、減壓后腦灌流量的改變而加重腦組織水腫，術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染、墜積性肺炎、消化道應(yīng)激性出血、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及多器官功能障礙等并發(fā)癥的概率較高[5]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)治療操作簡(jiǎn)單，手術(shù)持續(xù)時(shí)間短，術(shù)中出血量較少，麻醉后蘇醒時(shí)間較短，患者治療依從性較高[6]。微創(chuàng)鉆孔引流是外科治療腦出血的一種新途徑，尤其對(duì)于年老體弱、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差的患者，該方法具有低費(fèi)用、簡(jiǎn)便、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)[7]，軟通道微創(chuàng)介入技術(shù)即擁有該技術(shù)優(yōu)點(diǎn)。軟通道為優(yōu)質(zhì)硅膠材料制成，其前端圓滑，彈性好，進(jìn)管時(shí)對(duì)腦組織及神經(jīng)纖維起分離作用，不易損傷腦血管，可減少對(duì)腦組織損害，有利于保護(hù)腦組織的完整性[8～9]，且術(shù)后CT掃描時(shí)無(wú)偽影[10]，避免偽影影響顱內(nèi)血腫的計(jì)量及下一步的治療。 本研究發(fā)現(xiàn)，治療組治療前后GCS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且治療后1周治療組GCS評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組。而治療后3個(gè)月治療組的GOS評(píng)定顯著優(yōu)于對(duì)照組。提示軟通道微創(chuàng)介入技術(shù)治療高血壓腦出血整體療效滿意。而對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，大量文章報(bào)道意見(jiàn)不一，有選擇出血后6～24小時(shí)的，有選擇2～7天的。前者是考慮血腫壓迫24小時(shí)后周圍腦組織水腫加重，后者認(rèn)為6～24小時(shí)內(nèi)出血未停止或再出血發(fā)生率高[11]。我們認(rèn)為在控制血壓相對(duì)穩(wěn)定的情況下，早期手術(shù)干預(yù)可減少原發(fā)或繼發(fā)性腦損害，很大程度挽救患者的生命，提高預(yù)后質(zhì)量。腦出血病人臥床時(shí)間長(zhǎng)，血壓波動(dòng)大，再出血和顱內(nèi)感染是高血壓腦出血的兩大并發(fā)癥，也是病情加重惡化的兩大因素。顱內(nèi)功能區(qū)及血管解剖的掌握、手術(shù)操作的技巧及無(wú)菌技術(shù)的遵循是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵�；颊呷朐貉獕狠^高，術(shù)前控制血壓尤為重要，將血壓控制在適當(dāng)范圍內(nèi)，不可過(guò)高或過(guò)低[12]，手術(shù)時(shí)不可操之過(guò)急，準(zhǔn)確定位，避開(kāi)血管，以免穿刺損傷；緩慢抽吸血腫，抽取量以血腫量的40%～60%為宜；尿激酶的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)血腫的引流情況靈活掌握。術(shù)后通過(guò)三通閥注入尿激酶時(shí)亦注意消毒接口，防范低顱壓負(fù)吸致氣顱形成，對(duì)硅膠引流管調(diào)整時(shí)，只能拔出不再植入是預(yù)防顱內(nèi)感染的關(guān)鍵。治療組中有3例術(shù)后再出血，2例轉(zhuǎn)開(kāi)顱血腫清除術(shù)，1例引流通暢，再次抽吸后清除。顱內(nèi)感染3例，經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)1例，放棄治療2例，出院后死亡。 綜上所述，軟通道微創(chuàng)介入技術(shù)治療高血壓性腦出血可有效清除顱內(nèi)血腫，緩解壓迫，避免腦神經(jīng)進(jìn)一步損害，降低病死率、致殘率，改善患者預(yù)后，是一種安全、簡(jiǎn)便、有效的治療方法。 參 考 文 獻(xiàn) [1] 陳建江，徐鳳云，郭 勇.高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的不同微創(chuàng)手術(shù)治療比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（23）：53-54，58. 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