關(guān)于TCRM治療子宮肌瘤伴不孕生殖預(yù)后分析研究
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【摘要】 目的 分析宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)（TCRM）治療子宮肌瘤伴不孕患者的妊娠結(jié)局， 為制定最佳手術(shù)方案提供參考。方法 86例采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（TLM）的患者作為TLM組， 72例采用TCRM治療為主的子宮肌瘤伴不孕患者， 設(shè)為TCRM+TLM組， 所有患者均隨訪6～36個月， 觀察兩組患者術(shù)后妊娠率、手術(shù)前后自然流產(chǎn)率。結(jié)果 手術(shù)前兩組累計妊娠次數(shù)與自然流產(chǎn)率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05） 。手術(shù)前后各組自然流產(chǎn)率比較， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。TCRM+TLM組術(shù)后妊娠率明顯高于TLM組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）；自然流產(chǎn)率兩組比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 TCRM治療子宮肌瘤伴不孕對子宮的損傷較小， 可明顯增加妊娠率， 降低自然流產(chǎn)率， 與TLM共同進(jìn)行可同時對盆腔情況予評估及治療， 明顯優(yōu)于單純TLM治療。
【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)；腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)；子宮肌瘤伴不孕；妊娠結(jié)局
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.013
Analysis of prognosis of TCRM in the treatment of uterine fibroid complicated with infertility LIU Yu， WANG Ming-bo， LI Qiong. Affiliated Donghua Hospital of Sun Yat-sen University， Dongguan 523110， China
【Abstract】 Objective To analyze pregnancy outcome by transcervical resection of myoma （TCRM） in the treatment of uterine fibroid complicated with infertility， in order to provide reference for optimal surgical plan. Methods There were 86 patients undergoing trans-laparoscopy myomectomy （TLM） as TLM group， and 72 patients undergoing TCRM for main treatment of uterine fibroid as TCRM+TLM group. All patients received follow-up for 6～36 months， and their postoperative pregnancy rate， and spontaneous abortion rate before and after operation were observed. Results The difference of cumulative pregnancy times and spontaneous abortion rate between the two groups had no statistical significance before operation （P>0.05）. The difference of spontaneous abortion rate between the two groups before operation had statistical significance （P<0.05）. TCRM+TLM group had higher postoperative pregnancy rate than the TLM group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference of spontaneous abortion rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion TCRM in treating uterine fibroid complicated with infertility provides little uterine damage， with increased pregnancy rate and decreased spontaneous abortion rate. Its combination with TLM can provide assessment and treatment for pelvic cavity， and that is much better than single TLM treatment.
【Key words】 Transcervical resection of myoma； Trans-laparoscopy myomectomy； Uterine fibroid complicated with infertility； Pregnancy outcome
對于已達(dá)育齡的婦女來說， 子宮肌瘤很常見， 是一種良性腫瘤。其發(fā)病率在20%～50%之間。近年隨著我國婦女結(jié)婚和生育年齡后移， 子宮肌瘤伴不孕患者逐漸增加。肌瘤在不孕的原因中占5%～10%， 但作為不孕的單一因素只占2%～3%。子宮肌瘤可增加孕期并發(fā)癥， 如流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)、肌瘤變性所致的疼痛、胎盤早剝、胎盤殘留、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎位異常、分娩梗阻、產(chǎn)后出血和產(chǎn)后感染等。TCRM是目前臨床比較先進(jìn)的婦科微創(chuàng)手術(shù)， 其特點是創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血量少、并發(fā)癥少[1]， 可以保留雌激素器官——子宮， 特別適用于尚未生育的中青年女性。本研究對本院2012年1月1日～2014年1月31日158例采用TCRM及TLM治療的子宮肌瘤伴不孕患者的生殖預(yù)后進(jìn)行分析�，F(xiàn)報告如下�！ �1 資料與方法
1. 1 一般資料 本院2012年1月1日～2014年1月31日72例采用TCRM治療為主的子宮肌瘤伴不孕患者， 設(shè)為TCRM+TLM組， 年齡22～37歲， 平均年齡（33.5±11.5）歲；同時選擇同期采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的86例患者作為TLM組， 年齡23～37歲， 平均年齡（32.5±9.5）歲；兩組患者在年齡、不孕時間、不孕原因等方面比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 所有入選者均為經(jīng)超聲確診的子宮肌瘤患者， 同時排除排卵障礙、男性不孕、子宮惡性腫瘤患者。
1. 3 手術(shù)方法
1. 3. 1 手術(shù)設(shè)備 日本Olympus公司生產(chǎn)的27 F被動式連續(xù)灌流宮腔電切鏡， B 超為日本Aloko-RT3000 型實時線陣超聲儀或德國西門子公司生產(chǎn)的亞當(dāng)SONOLINEAAdara 超聲掃描儀， 探頭頻率3.5 MHz。日本Olympus電子腹腔鏡及其配套設(shè)備、器械。
1. 3. 2 TCRM+TLM組手術(shù)方法 本組患者均采用宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)治療。具體過程為：子宮黏膜下肌瘤或壁間內(nèi)突肌瘤行TCRM， 采用日本Olympus公司生產(chǎn)的27 F被動式連續(xù)灌流宮腔電切鏡， 電切功率80 W， 電凝功率60 W。術(shù)中B 超監(jiān)護(hù)。子宮壁間及漿膜下肌瘤行TLM， 伴盆腔粘連者同時行盆腔粘連松解術(shù)。采用日本Olympus 電子腹腔鏡及其配套設(shè)備、器械進(jìn)行手術(shù)操作， 切割和凝固電流輸出功率均為40 W。
1. 3. 3 TLM組手術(shù)方法 本組患者均采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)， 術(shù)中縫合肌層及漿膜層。采用日本Olympus電子腹腔鏡及其配套設(shè)備、器械進(jìn)行手術(shù)操作， 切割和凝固電流輸出功率均為40 W。
1. 4 觀察指標(biāo) 所有患者均隨訪6～36個月， 觀察兩組患者術(shù)后妊娠率、手術(shù)前后自然流產(chǎn)率。
1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者妊娠率比較 手術(shù)前兩組妊娠次數(shù)與自然流產(chǎn)率比
2. 2 TLM組患者妊娠及術(shù)中情況 TLM 患者中術(shù)前繼發(fā)不孕12 例， 累計妊娠共15 次， 自然流產(chǎn)6 次， 異位妊娠1 次， 剖宮產(chǎn)11 例， 胎兒宮內(nèi)生長遲緩1 例， 早產(chǎn)1 例， 產(chǎn)后出血1 例。手術(shù)前后自然流產(chǎn)率比較， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。TLM 術(shù)中同發(fā)現(xiàn)盆腔粘連5 例， 輸卵管傘端粘連積水2 例， 盆腔子宮內(nèi)膜異位癥2 例， 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫1 例， 均同時給予治療。
2. 3 TCRM+TLM組術(shù)后妊娠結(jié)局 1例術(shù)后8個月肌瘤復(fù)發(fā)， 再次行TCRM， 手術(shù)后妊娠， 足月剖宮產(chǎn)分娩。另外， 兩組患者在隨訪病例中， TCRM+TLM組有4例出現(xiàn)失訪， TLM組中3例出現(xiàn)失訪。
3 討論
子宮肌瘤是婦產(chǎn)科臨床的常見病， 而且發(fā)病年齡趨于年輕化。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道[2]， 子宮肌瘤的發(fā)病率約占育齡女性的20%～50%；進(jìn)入21世紀(jì)后， 女性的生育年齡較之上世紀(jì)明顯變大， 子宮肌瘤伴不孕的發(fā)生率增高。肌瘤對妊娠是否有影響一直存在爭議， 其引起不孕的原因可能有以下幾方面：①子宮肌瘤臨近宮角部， 堵塞輸卵管開口；②子宮肌瘤可引起無規(guī)律宮縮， 從而對精子、卵子的移動、受精卵著床產(chǎn)生一定的干擾；③肌壁間肌瘤或黏膜下肌瘤會對宮腔的形態(tài)產(chǎn)生影響， 使受精卵的著床受阻；④子宮肌瘤可引起子宮內(nèi)膜感染、內(nèi)膜局部血管紊亂， 致受精卵著床失敗或妊娠的終止。
研究認(rèn)為子宮壁間肌瘤（即使宮腔形態(tài)正常）和黏膜下肌瘤妊娠率和種植率顯著降低， 而漿膜下肌瘤似乎對輔助生育的結(jié)果無明顯影響。有些學(xué)者則認(rèn)為子宮肌瘤對妊娠結(jié)局無明顯影響。如侯征等[3]認(rèn)為宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)正常的子宮肌瘤患者， 體外受精聯(lián)合胚胎移植技術(shù)（IVF）術(shù)后妊娠率和分娩率不受影響。王瓊[4]發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤<7 cm 并且宮腔形態(tài)正常者不影響IVF 妊娠結(jié)果。馬寧等[5]研究發(fā)現(xiàn)若宮腔形態(tài)正常， 子宮壁間肌瘤和漿膜下肌瘤對于體外受精-卵漿內(nèi)單精子注射（ IVF-ICSI） 結(jié)果無影響。胡振興等[6]發(fā)現(xiàn)肌瘤大小和位置對IVF 結(jié)局和妊娠預(yù)后均沒有顯著影響。子宮肌瘤伴不孕患者采用TCRM較之TLM具有明顯的優(yōu)勢， 首先可以保持漿膜層的完整， 其次是對子宮的損傷小， 再次避免了發(fā)生盆腔粘連， 有利于妊娠。從兩組患者分別采用TCRM+TLM與TLM治療后生殖預(yù)后情況顯示， 手術(shù)前兩組累計妊娠次數(shù)與自然流產(chǎn)率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 手術(shù)前后各組自然流產(chǎn)率比較， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05） 。兩組術(shù)后妊娠率比較， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）， 自然流產(chǎn)率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果提示TCRM治療子宮肌瘤伴不孕對子宮的損傷較小， 可明顯增加妊娠率， 降低自然流產(chǎn)率。要注意手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證， 術(shù)中同時采用B超監(jiān)護(hù)， 盡可能減少子宮穿孔， 并注意對子宮內(nèi)膜的保護(hù)， 術(shù)后指導(dǎo)患者選擇合適的妊娠時機(jī)及相適合的輔助生育治療才能達(dá)到理想的效果。
參考文獻(xiàn)
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