淺析臨床不合理用藥及其藥學(xué)干預(yù)機(jī)制
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[中圖分類號] R969 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）08（b）-0057-06
[Abstract] To create clinical irrational drug intervention mechanisms to effectively control clinical irrational drug use in further， ensure the safe use of drugs. This study has analyzed the problems of specific performance， explored the root of the problem， according to the status of China's current actual irrational drug use， starting from the related concepts. After the question and the reason for clarifying， the authors try to create the scientific and effective clinical irrational drug intervention mechanism， it has far-reaching significance to improve physicians rational drug use level and ensure the safety of hospital drug use.
[Key words] Clinical irrational drug use； Pharmacists； Pharmacy； Intervention mechanism； System
不合理用藥主要是指臨床藥物的濫用、使用過量、選擇藥物錯(cuò)誤、誤用等情況。它是相對“合理用藥”說的。目前，我國的藥物不合理使用率占整個(gè)用藥者的比例較高，且每年住院患者因直接或間接因不合理用藥而導(dǎo)致或引發(fā)的不良反應(yīng)逐年升高，死亡率也居高不下[1]。藥學(xué)干預(yù)（pharmaceutical intervention）主要指藥師依據(jù)《抗菌藥物在臨床上的應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》所進(jìn)行的用藥干預(yù)活動，包括指導(dǎo)醫(yī)師用藥，及時(shí)糾正不規(guī)范、不合理用藥情況，分別在臨床的查房、會診過程及平時(shí)的治療過程中進(jìn)行，以保證用藥的安全性。干預(yù)機(jī)制主要指從體制、政策、監(jiān)督、醫(yī)院、環(huán)境、藥師等方面對臨床不合理用藥控制綜合發(fā)揮作用的內(nèi)部組織和運(yùn)行變化的規(guī)律，其中藥師在臨床的會診、查房以及平時(shí)醫(yī)師用藥的過程中利用藥學(xué)原理進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督（即藥學(xué)干預(yù)）是重要方面。就其形式來說，協(xié)調(diào)各部分之間的關(guān)系以監(jiān)督、指導(dǎo)的方式進(jìn)行，特點(diǎn)是監(jiān)督-服務(wù)；其功能方面，主要是保證管理活動有序化、規(guī)范化，具有制約的特點(diǎn)。隨著醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中不斷改善服務(wù)管理體系，不斷完善用藥監(jiān)管體系，使得藥劑師能夠充分發(fā)揮自己的藥學(xué)知識�？梢�，積極干預(yù)不合理用藥非常必要，它既可以有效地降低醫(yī)院的不合理用藥率，又使治療的質(zhì)量、效果得到了保證。本研究擬通過回顧國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，了解分析我國不合理用藥現(xiàn)象，究其影響因素，汲取國際成功經(jīng)驗(yàn)，嘗試創(chuàng)建臨床不合理用藥的干預(yù)機(jī)制，以利于我國合理用藥的可持續(xù)發(fā)展。
1 研究背景
隨著我國醫(yī)療事業(yè)的不斷改革，醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中不斷改善服務(wù)管理體系，不斷完善用藥監(jiān)管體系，使得藥劑師能夠充分發(fā)揮自己的藥學(xué)知識，干預(yù)醫(yī)師的臨床用藥，推進(jìn)整個(gè)用藥過程的規(guī)范性，達(dá)到安全用藥的目的[1]。但臨床不合理用藥仍占據(jù)較大比例。據(jù)有關(guān)報(bào)道顯示，藥物不合理使用率占整個(gè)用藥者的13%～30%[2]。另據(jù)統(tǒng)計(jì)，住院患者每年有5000多萬例，直接或間接因藥物不良反應(yīng)引起的超過5%，其中約4%死亡[3]。還有報(bào)道顯示，我國各大醫(yī)院存在非常嚴(yán)重的用藥不合理情況[4-5]。因此，正視不合理用藥的現(xiàn)狀刻不容緩，如何降低不合理用藥的發(fā)生率已經(jīng)成為全世界亟需解決的問題。
2 不合理用藥的現(xiàn)狀
通過回顧性分析2010年1～12月間隨機(jī)抽取某醫(yī)院的2200份出院病歷，有476病例存在不合理用藥，占21.6%；總的不合理用藥例次為856次。足見不合理用藥現(xiàn)狀的嚴(yán)重性、復(fù)雜性。
2.1 選藥
有的醫(yī)師對患者缺乏系統(tǒng)全面的檢查，有的對藥物知識了解不全面，選擇藥物不能按照患者的病情及藥物的適應(yīng)證進(jìn)行，與藥物的禁忌證相悖，后果不良。一般表現(xiàn)是適應(yīng)證未得到治療、無適應(yīng)證用藥、安慰性用藥、忽視禁忌證和不良反應(yīng)等現(xiàn)象。如：把影響軟骨發(fā)育的氟喹諾酮類藥物給不滿的18歲患者使用[6]；無感染依據(jù)卻應(yīng)用左氧氟沙星達(dá)10 d，引起高血壓病眼底出血[7]。
2.2 用法
2.2.1 次數(shù) 隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，藥物劑型變化很快，各種藥物出現(xiàn)控釋劑、緩釋劑，其型劑比普通劑量大，服用1～2次為每天量，而臨床仍執(zhí)行服用3次每天量，藥劑量過大無疑。
2.2.2 時(shí)間 醫(yī)務(wù)人員藥囑不到位，患者不清楚具體的服藥時(shí)間。例如：要在餐時(shí)或餐后立即服用對胃腸道刺激性強(qiáng)的藥物，而促進(jìn)胰島素分泌的降血糖藥物則要在餐前半小時(shí)內(nèi)進(jìn)服；每日晨8∶00或者隔日晨8∶00給藥法等，而臨床實(shí)踐中對以上要求重視不夠。 2.2.3 劑量 有兩種情況，即不足或過大。前者起不到治療作用或產(chǎn)生耐藥性，后者可引起毒副作用。臨床用藥要求對個(gè)體差異必須重視，由于肝、腎功能降低，藥物代謝、排泄減慢，一般老年人用藥劑量為2/3～3/4成人量。由于肝腎發(fā)育不全，根據(jù)體重或體表面積計(jì)算是兒童用藥劑量的特點(diǎn)；對特殊人群用藥的因素在臨床實(shí)踐中往往考慮不足。
2.2.4 途徑 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對于輕、中度疾病，能應(yīng)用口服藥物，但由于部分醫(yī)師過于相信靜脈用藥療效，卻實(shí)施了靜脈給藥。這樣，發(fā)生不良反應(yīng)的概率較高。
2.2.5 溶媒 個(gè)別醫(yī)師在選擇溶媒時(shí)對藥物的理化特性了解不夠，沒有充分考慮溶解度、溶液穩(wěn)定性等。例如：培氟沙星要用5%葡萄糖注射液溶解后緩慢靜滴，溶媒不能用氯化鈉注射液、其他含氯離子的液體，否則，易產(chǎn)生沉淀；青霉素類及部分頭孢菌素類藥物在pH 6～7的溶液中較為穩(wěn)定，宜選用0.9%氯化鈉注射液為溶媒，不能與葡萄糖注射液（pH 3.2～5.5）配伍，因?yàn)樗嵝曰驂A性溶液均可加速其水解。
2.2.6 療程 臨床療效與用藥療程過長或過短有很大關(guān)系。例如：因細(xì)菌易對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抑菌劑產(chǎn)生耐藥性，用藥療程以7～10 d為宜，一般不超過14 d；對于抗菌藥物的使用，要注意在體溫正常、癥狀消退后72～96 h。對于抗生素藥物的使用，要注意療程過短，治療作用不明顯，易產(chǎn)生耐藥菌。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床用藥存在違反上述原則的問題[7]。
2.3 抗菌藥物
有報(bào)道顯示，使用抗生素的20%～50%都是可疑的，為臨床上濫用最嚴(yán)重的一類藥物[8]�？股氐臑E用滋生了大量的耐藥菌，病原菌產(chǎn)生耐藥性是當(dāng)前抗菌藥物治療的難點(diǎn)，是藥物失效的根源。據(jù)統(tǒng)計(jì)，抗菌藥物使用不當(dāng)?shù)?51例，其中62例為不合理的給藥次數(shù)、療程；36例為不合理預(yù)防性應(yīng)用抗生素；7例兒童應(yīng)用氟喹諾酮類藥物；29例聯(lián)合應(yīng)用不合理；17例抗生素服藥時(shí)間間隔不當(dāng)或劑量大小偏差[8]。
2.4 聯(lián)合用藥
2.4.1 相互矛盾 甲氧氯普胺與西咪替丁兩者合用應(yīng)間隔1 h以上，因?yàn)榧籽趼绕瞻房山档臀鬟涮娑〉目诜锢枚龋灰驗(yàn)樵谖改c道形成不溶性化合物，左氧氟沙星和鐵劑同時(shí)服用可降低左氧氟沙星的生物利用度。而臨床實(shí)踐中沒有足夠注意這些問題。
2.4.2 毒性增強(qiáng) 在臨床上應(yīng)盡量避免合用地高辛，否則，會增強(qiáng)地高辛的毒性，進(jìn)而引起中毒。如果必須合用，一定要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者并進(jìn)行血鉀測定，如果出現(xiàn)低血鉀，要趕快糾正，同時(shí)采取得力措施[9]。
2.4.3 影響代謝吸收 合用后，患者的吸收、代謝會受到部分藥物對另一種藥物的影響，出現(xiàn)血濃度升高、降低的現(xiàn)象。例如：因促胃動力藥可縮短環(huán)孢素A在胃內(nèi)的停留時(shí)間，很快進(jìn)行肝腸循環(huán)，加速環(huán)孢素A的胃排空速度，造成血藥濃度升高的現(xiàn)象。將促胃動力藥與環(huán)孢素A合用的現(xiàn)象臨床實(shí)踐中存在實(shí)例。
2.4.4 作用重疊 患者常常到醫(yī)院的兩個(gè)以上科室門診就診，會有多名醫(yī)師給患者開具處方，藥物合用的現(xiàn)象普遍，藥物作用重疊。另外，復(fù)方制劑常含有多種化學(xué)成分，要且忌與單方藥物、與有相同活性成分的復(fù)方制劑合用。臨床醫(yī)務(wù)人員用藥時(shí)要特別注意。
2.5 無適應(yīng)證用藥
對無明確指征的患者，在臨床實(shí)踐上常有，例如復(fù)合維生素、營養(yǎng)藥、強(qiáng)壯藥、止痛劑、退熱劑、激素等的濫用。外科圍術(shù)期，醫(yī)生常常預(yù)防性地給患者用藥，但患者當(dāng)時(shí)不存在使用抗生素指征，即為無適應(yīng)證用藥[10]。
2.6 中藥
中藥表現(xiàn)比較嚴(yán)重的不合理用藥情況主要有以下四種：
2.6.1 不合理聯(lián)合使用中西藥 中西藥聯(lián)用，二者相互作用復(fù)雜，易發(fā)藥害現(xiàn)象。臨床實(shí)踐中存在很多有例可循的病案[11]。
2.6.2 超療程或長期服藥 凡是藥物都存在偏性，服用久了就有造成傷害的可能。例如：長期服用黃藥子可能引起中毒性肝炎；長期服用黃花夾竹桃會發(fā)生洋地黃蓄積中毒；長期服用牛黃解毒片會引起白細(xì)胞減少。
2.6.3 超劑量服藥 必須嚴(yán)格控制劑量，否則，毒副作用易發(fā)。例如：大量服用人參易引起中毒；過量口服肉桂易引起血尿；內(nèi)服黃芪過量易致劇烈肢痛；煎服威靈仙過量易致低血容量性休克等[12]。
2.6.4 藥證不符 臨床將腦血康膠囊用于腦出血的患者，就是典型的例子。腦血康膠囊常用于治療腦脈癖阻所致中風(fēng)病，它的藥物組成為水蛙[13]。
3 不合理用藥問題的原因分析
臨床不合理用藥的根源，概括來說有“社會”、“藥物”、“患者”、“醫(yī)務(wù)工作者”四個(gè)方面。
3.1 社會方面
3.1.1 國家藥物政策 現(xiàn)階段，未能全面合理地協(xié)調(diào)醫(yī)藥各方的利益，是國家藥物政策存在較多不合理性的突出表現(xiàn)，難以確保合理用藥。與為了指導(dǎo)藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用及保證合理的藥品價(jià)格的國家藥物政策不符。
3.1.2 監(jiān)督管理 中國現(xiàn)階段的醫(yī)療體制還不健全，雖然早已開始實(shí)施分類管理藥品，但受制于客觀條件，許多重要的藥品管理制度沒有被嚴(yán)格遵守和執(zhí)行，藥師崗位形同虛設(shè)。藥品廣告管理不規(guī)范，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)以藥養(yǎng)醫(yī)行為普遍存在，違規(guī)售藥的現(xiàn)象屢見不鮮[14]。我國對于處方類藥物的管理不規(guī)范，限于客觀因素，造成大量的處方藥物都可以隨意獲得�？梢�，發(fā)生自我用藥不合理的現(xiàn)象就不難理解了[15]。
3.1.3 虛假廣告 隨著現(xiàn)代醫(yī)藥科技的飛速發(fā)展，新藥研發(fā)的效率大大提高，各種“新藥”不斷涌現(xiàn)，可是在我國真正具有療效優(yōu)越、作用創(chuàng)新的新藥卻屈指可數(shù)。目前我國市場上銷售的大部分所謂的新藥，實(shí)際上是通過增加適應(yīng)證、改變劑型、改變用藥途徑的辦法使舊藥品變成“新藥”，或通過搶仿國外到期的非專利保護(hù)藥品。它們?yōu)榱搜杆僬碱I(lǐng)市場，虛假廣告成為誘導(dǎo)患者主要形式，使患者盲目濫用藥品、對號入座。 3.1.4 傳媒業(yè)缺乏自律 在市場經(jīng)濟(jì)條件下，為單純經(jīng)濟(jì)利益，個(gè)別傳媒組織違法刊載虛假藥品宣傳廣告，不顧國家法律及行業(yè)道德、大眾的健康安全，加劇了不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。
3.2 藥物
藥物有其自身的物理化學(xué)性質(zhì)，每例患者的身體狀況和病情都有差異，因此對癥下藥是良策，若一味求新求貴，只會讓病情加重。另外，在聯(lián)合使用藥物時(shí)，由于不同種藥物之間會發(fā)生藥性沖突，因此聯(lián)合用藥可能會產(chǎn)生不良反應(yīng)。所以，要保證讓每例患者都能夠?qū)ΠY下藥，醫(yī)護(hù)人員在臨床用藥時(shí)就必須熟悉各種藥物的性質(zhì)。
3.3 患者
作為藥物的直接使用者，各種不合理用藥情況普遍存在，主要有以下表現(xiàn)[16]：
3.3.1 缺乏醫(yī)藥知識 由于醫(yī)療條件落后，加上患者的醫(yī)藥知識不足，在農(nóng)村一些地區(qū)，用藥不合理的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。
3.3.2 文化素質(zhì)低 由于患者文化素質(zhì)低，因?yàn)槎虝r(shí)間服藥沒有效果，有的不遵醫(yī)囑不能正確用藥，有的擅自停藥、換藥。
3.3.3 就診不知情 醫(yī)師因?qū)颊咴诙嗉裔t(yī)院就診不知情，所以對其用藥史缺乏了解，這種情況下重復(fù)用藥的情況可能發(fā)生。
3.3.4 用藥達(dá)不到全療程 有的貧困患者常常因藥費(fèi)昂貴，用藥做不到全療程。他們或用家人、朋友剩余的甚至或過期的藥品；或從其他途徑或網(wǎng)上購買藥品，根本保證不了質(zhì)量；相反，有的經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者一味追求進(jìn)口、高價(jià)藥，偏見地認(rèn)為用藥越貴效果越好。
3.4 醫(yī)務(wù)工作者
現(xiàn)今的醫(yī)務(wù)工作者由于多方面因素的影響，也不能夠保證醫(yī)院用藥的合理性，具體從“藥師”、“醫(yī)師”“護(hù)士”的角度來看：
3.4.1 藥師 不合理用藥由藥師引起的主要表現(xiàn)在：①藥囑不清，藥物的適應(yīng)證、使用方法在發(fā)藥時(shí)沒有向患者交代清楚；②藥學(xué)專業(yè)知識缺乏，對新藥知識培訓(xùn)少，沒有及時(shí)掌握。
3.4.2 醫(yī)師 （1）責(zé)任心不夠：①急功近利，臨床急于求成，隨意增加用藥時(shí)間、療程，加大劑量，總是誤認(rèn)為新特藥物效果好，抗生素濫用、聯(lián)用，引發(fā)了藥源性疾病、細(xì)菌耐藥性，耽誤患者治療。②開錯(cuò)處方，包括寫錯(cuò)藥品、劑量、規(guī)格、用法。（2）用藥習(xí)慣：我國的臨床醫(yī)師，很多人把經(jīng)典資料上所刊載的經(jīng)驗(yàn)、行內(nèi)專家所教授的理論作為其用藥習(xí)慣[17]。而事實(shí)證明，很多用藥經(jīng)驗(yàn)，非經(jīng)過臨床檢驗(yàn)，不能改進(jìn)、完善，照本宣科是不科學(xué)的。（3）專業(yè)知識不足：①對藥物的成分、含量、藥理、配伍禁忌不清楚，要增強(qiáng)藥物的療效，會出現(xiàn)藥物抑制、重復(fù)用藥現(xiàn)象發(fā)生；②面對疾病復(fù)雜的患者，有的醫(yī)師在臨床開藥時(shí)，把治療單一癥狀作為重點(diǎn)，而沒有兼顧到患者的其他疾病，可能會產(chǎn)生副作用或使之惡化；③各類新藥隨著醫(yī)藥科技的迅速發(fā)展，不斷誕生，使醫(yī)師有了更大的選擇空間。但有的醫(yī)師對新藥的了解、臨床經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的現(xiàn)象發(fā)生[18]。（4）利益驅(qū)使：①開藥迎合患者要求，在看病時(shí)有的患者往往指定藥名，有的醫(yī)生不考慮其對癥與否，為其開藥；有的患者只要治療效果，不在乎藥品價(jià)格，醫(yī)生據(jù)此不考慮藥品的合理性，只開進(jìn)口藥、貴藥，造成不合理用藥。②在給患者開藥時(shí)，有的醫(yī)生只從個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益或單位利益出發(fā)，根本不考慮患者的病情，讓趨利的一邊倒處方泛濫[19]，這種開藥方法增加了患者的負(fù)擔(dān)，也極大地增加了用藥不合理的概率。（5）壓力大，醫(yī)師忙，沒有時(shí)間更新藥學(xué)知識、全面了解患者的情況，給患者診療的時(shí)間太短，不適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆赡馨l(fā)生。
3.4.3 護(hù)士 ①藥品專業(yè)知識不足：患者日常用藥和日常護(hù)理都是護(hù)士的基本責(zé)任，一些護(hù)士對藥學(xué)知識學(xué)習(xí)不夠，有的不熟悉患者藥物的保存、使用時(shí)的配置；有的不清楚藥品使用方法、注意事項(xiàng)，使患者的用藥安全成問題。另外，有的護(hù)士弄不清一些藥品的概念，有的看不懂外文藥品的批注，同樣不利于臨床的合理用藥。②不重視醫(yī)囑：護(hù)理患者時(shí)注意力不集中，使醫(yī)生的用藥方案執(zhí)行不正確。例如，有的不能正確掌握患者的用藥間隔時(shí)間、用藥途徑錯(cuò)誤或藥品禁忌記不牢。這些無疑會影響患者的合理用藥。③缺乏責(zé)任心：護(hù)理患者時(shí)，有的護(hù)士責(zé)任心不夠，粗心大意，給錯(cuò)藥的現(xiàn)象不斷發(fā)生，不能督促患者在正確的時(shí)間服藥，使藥效降低。
4 不合理用藥的藥學(xué)干預(yù)機(jī)制
藥師對臨床醫(yī)師用藥進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，可為臨床醫(yī)師科學(xué)、合理用藥提供依據(jù)，可以使臨床不合理用藥的發(fā)生概率降低，使臨床不合理用藥現(xiàn)象減少、醫(yī)療的質(zhì)量提高[20]。
4.1 體制改革
通過改革體制和制度，實(shí)現(xiàn)形成相應(yīng)機(jī)制的目的。
4.1.1 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 國家、社會層面都需要不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的體制改革，要完善基本藥物推廣、管理特殊藥品、分類管理藥品制度，加快醫(yī)藥分業(yè)管理進(jìn)程，整頓藥物流通秩序，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為，對處方藥品嚴(yán)禁宣傳和推廣，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管及行業(yè)自律，形成良好的合理用藥的社會氛圍。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要繼續(xù)深化，使合理用藥的重要性和迫切性進(jìn)一步為全社會所認(rèn)識。
4.1.2 實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分離” 應(yīng)加快醫(yī)藥體制改革的步伐，加大財(cái)政投入的力度，還醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的真相，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)，實(shí)施“醫(yī)藥分離”體制，改變醫(yī)院以藥品收入為主要利潤來源的現(xiàn)狀，使這只導(dǎo)致不合理用藥產(chǎn)生的無形之手永遠(yuǎn)消失。
4.1.3 發(fā)布相應(yīng)的執(zhí)業(yè)藥師法 在加強(qiáng)行政監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)守法自律經(jīng)營的同時(shí)，政府應(yīng)早日發(fā)布我國的執(zhí)業(yè)藥師法，保障執(zhí)業(yè)藥師在藥品經(jīng)營、使用中的執(zhí)業(yè)地位，真正地貫徹、執(zhí)行“執(zhí)業(yè)藥師負(fù)責(zé)處方的審核、監(jiān)督、調(diào)配，提供用藥信息和咨詢，指導(dǎo)合理用藥，檢測治療藥物、評價(jià)藥品療效”的職責(zé)。
4.2 國家政策
對于國家來說，從法律、法規(guī)、部門規(guī)章的制訂上要進(jìn)一步對合理用藥予以關(guān)注，對常見病臨床路徑也要同等關(guān)注，對國家基本藥物制度的全面落實(shí)要積極推行。不少國家的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，由于政策差異，目標(biāo)、利益的不盡一致，甚至相互矛盾，醫(yī)藥衛(wèi)生界就單一問題的具體解決方案，效果很難達(dá)到預(yù)期。筆者認(rèn)為，為了避免對責(zé)任、目標(biāo)、要求的認(rèn)識差異，克服部門、政策、措施間對立現(xiàn)象的發(fā)生，要立足于從總體上確定醫(yī)藥衛(wèi)生的目標(biāo)來制訂國家藥物政策，還要與整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)的具體實(shí)際契合，便于協(xié)調(diào)統(tǒng)一，衛(wèi)生保健人人共享的目標(biāo)就可以順利實(shí)現(xiàn)[21]。 4.3 行業(yè)監(jiān)督
加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)督是藥品監(jiān)督管理部門的基本任務(wù)，醫(yī)藥體制改革的不斷地深化是實(shí)現(xiàn)行業(yè)監(jiān)督目標(biāo)的基本途徑。
4.3.1 加強(qiáng)合理的用藥制度 要建立合理的用藥制度及行業(yè)職業(yè)規(guī)范，必須對臨床醫(yī)師、藥師、其他醫(yī)護(hù)人員用藥方法、原則進(jìn)行強(qiáng)制規(guī)范，力爭把大處方、藥物濫用的發(fā)生率降到最低。
4.3.2 藥品監(jiān)督管理的協(xié)作 藥品監(jiān)督管理部門要一方面積極配合各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)合作；另一方面要強(qiáng)化對他們的管理約束，加大行業(yè)的監(jiān)管力度，執(zhí)法要嚴(yán)，促進(jìn)行業(yè)機(jī)構(gòu)形成良好的自律作風(fēng)。
4.3.3 嚴(yán)厲打擊不法行為 要加強(qiáng)對藥品生產(chǎn)、銷售各個(gè)環(huán)節(jié)的規(guī)范，加強(qiáng)對醫(yī)藥代表、經(jīng)銷商的管理，對擾亂市場的不法行為，藥品監(jiān)督管理部門必須進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，把“三公”原則真正落實(shí)到藥品招標(biāo)過程中，嚴(yán)防不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。
4.4 行政監(jiān)管
對各級各類醫(yī)院臨床診療、用藥行為的規(guī)范、監(jiān)管是各級衛(wèi)生行政部門的基本職責(zé)、任務(wù)，必須盡職盡責(zé)，完成任務(wù)。
4.4.1 價(jià)值觀導(dǎo)向 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化現(xiàn)代藥物治療學(xué)思想“以人為本”的理念，創(chuàng)造良好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，凈化醫(yī)務(wù)人員的靈魂，要明確片面追求經(jīng)濟(jì)利益是錯(cuò)誤的，從患者利益出發(fā)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。必須堅(jiān)持“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)”的合理用藥原則。
4.4.2 建立臨床用藥系統(tǒng) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立一套可行的臨床用藥系統(tǒng)，加強(qiáng)管理臨床用藥、臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)，在臨床治療中要高度重視藥師藥學(xué)干預(yù)作用的發(fā)揮。
4.4.3 建立檢查、監(jiān)督、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) “評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否合理用藥的指標(biāo)”由WHO推薦，可以在日常的臨床監(jiān)督、評價(jià)中將其改造調(diào)整、應(yīng)用。建立醫(yī)生信譽(yù)檔案，對醫(yī)生的合理用藥情況進(jìn)行年度評估，在資格認(rèn)證、職務(wù)（稱）晉升中發(fā)揮效力。
4.4.4 積極開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測 及時(shí)做好藥品不良反應(yīng)報(bào)告。醫(yī)藥部門要重視并積極實(shí)施臨床用藥監(jiān)護(hù)，要及時(shí)分類、登記、交流不合理的日常處方；要采取多種方法進(jìn)行不良反應(yīng)監(jiān)測，主要是全面系統(tǒng)地監(jiān)測量大的、新進(jìn)藥品及抗菌藥品；醫(yī)院要做到組織、人員、措施、重大事故處置預(yù)案“四落實(shí)”，真正在醫(yī)院落實(shí)合理用藥[22]。開展藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測，同樣離不開藥師作用的發(fā)揮，從了解到收集、報(bào)告，都離不開藥師。
4.5 各級各類醫(yī)院（藥）部門
4.5.1 組建合理用藥委員會 醫(yī)院要立足本院實(shí)際情況，制訂藥事管理委員會制度、合理用藥制度，組建專門的合理用藥委會，負(fù)責(zé)用藥指導(dǎo)原則、處方管理、病歷分析、檢查、監(jiān)督、反饋、整改等工作，對規(guī)范、監(jiān)督臨床用藥行為做好制度保障。
4.5.2 建立臨床藥師制度 每科室設(shè)立臨床藥師崗位，指導(dǎo)臨床藥物合理應(yīng)用，對于常見不合理處方原因進(jìn)行定期分析、指導(dǎo)，共同參與臨床處方的制訂、藥物選擇。藥師的指導(dǎo)要深入到臨床用藥過程，隨時(shí)給予藥學(xué)干預(yù)，提升用藥合理性、規(guī)范性，有效保障患者的治愈率[23]。
4.5.3 培訓(xùn)交流 為實(shí)現(xiàn)合理用藥的目標(biāo)，及時(shí)糾正醫(yī)師的用藥觀念，各級各類醫(yī)院（藥）部門要經(jīng)常組織專家進(jìn)行提高醫(yī)師合理用藥方面的新知識，尤其是新藥方面的講座，增強(qiáng)責(zé)任感和使命感[24]。在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行學(xué)術(shù)討論會，以“合理用藥”為專題，及時(shí)為醫(yī)師們的用藥經(jīng)驗(yàn)交流提供平臺。學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)及用藥原則，定期學(xué)習(xí)提高藥學(xué)知識，對本科室新進(jìn)藥物品種進(jìn)行集中學(xué)習(xí)、考核，對于藥物知識、臨床應(yīng)用考核不合格的臨床醫(yī)師進(jìn)行停崗學(xué)習(xí)[25]，務(wù)必使處方開據(jù)人員了解常用藥物的臨床使用方法、使用范圍、使用注意等藥學(xué)知識，營造醫(yī)院內(nèi)部濃厚的學(xué)術(shù)氛圍。在搞好培訓(xùn)的同時(shí)，各方面的交流活動也很重要，必須積極開展。要給相關(guān)人員、國內(nèi)同行、國外專家創(chuàng)造交流機(jī)會，使行業(yè)內(nèi)新的用藥知識、經(jīng)驗(yàn)為大家所共享，整個(gè)行業(yè)的臨床用藥水平得以提高，促進(jìn)合理用藥的發(fā)展。
4.5.4 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)德教育 通過讀書、先進(jìn)代表表彰等方式加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)德教育，嚴(yán)懲收取藥品回扣、開據(jù)大處方[26]等惡劣行為。
4.5.5 加強(qiáng)合理用藥宣傳教育 一方面，就合理用藥而言，要大力宣傳藥品管理方法，搞清楚基本藥物的概念同合理用藥的關(guān)系是十分必要的。另一方面，加強(qiáng)對患者的宣傳教育工作：①要嚴(yán)格按時(shí)服藥，遵守醫(yī)師、藥師的處方，嚴(yán)禁改變藥物或劑量，防止不良后果發(fā)生；②鼓勵患者積極參加一些合理用藥、健康管理等宣傳活動，使用藥知識增量、基礎(chǔ)醫(yī)藥知識水平提高；③患者在服藥時(shí)，應(yīng)積極配合護(hù)士，堅(jiān)決執(zhí)行醫(yī)囑，避免用錯(cuò)藥。
4.5.6 積極開展藥學(xué)監(jiān)護(hù) ①強(qiáng)化藥學(xué)信息服務(wù)：醫(yī)院藥學(xué)部門要經(jīng)常收集整理國內(nèi)外相關(guān)信息，如藥品的不良反應(yīng)、合理用藥知識、藥品的相互作用、療效、研究、評價(jià)等，根據(jù)療效、安全、費(fèi)用的原則，建立和維護(hù)醫(yī)院處方集，要以患者為本。編寫藥物使用須知、臨床藥學(xué)通訊也不失為藥學(xué)信息服務(wù)的有效途徑。②用藥咨詢服務(wù)：主要包括門診藥房和住院藥房。其中，處方藥的使用交待、患者用藥的其他咨詢是前者的咨詢內(nèi)容。后者的咨詢內(nèi)容包括：藥品的用法、劑量、配伍禁忌、不良反應(yīng)，咨詢方式以電話為主，執(zhí)行主體是護(hù)士；藥品的作用機(jī)制、名稱、正確用法、觀察及早期發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，咨詢方式是深入臨床科室直面患者，執(zhí)行主體是藥師。
4.5.7 制訂處方審核標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)處方點(diǎn)評制度，點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行全院公示 把處方的質(zhì)量列入臨床各個(gè)科室的考核內(nèi)容，建立處方審核獎懲制度，將臨床醫(yī)生處方合理性情況和績效獎金掛鉤，處罰不規(guī)范處方所屬醫(yī)生，可分為警告、限期整改、處方權(quán)暫停、處方權(quán)取消、使用降級、證書吊銷等級別。
4.6 藥師
干預(yù)臨床不合理用藥是藥師的重要職責(zé)，對保證醫(yī)院用藥安全、提高醫(yī)師合理用藥水平意義重大。藥師既要做好處方審核、調(diào)配工作，又要強(qiáng)化藥學(xué)服務(wù)的理念，深入臨床藥學(xué)一線，指導(dǎo)醫(yī)師對患者合理用藥。（1）掌握藥物的基本知識是對藥師的基本要求。藥品的商品名、通用名，成分構(gòu)成、藥理、劑量、不良反應(yīng)、禁忌證等基本常識藥師必須掌握，要做到不亂開或開錯(cuò)藥，能對癥下藥。（2）對患者病情，藥師要注意觀察，防止發(fā)生差錯(cuò)事故；對醫(yī)師在臨床中出現(xiàn)的不合理用藥問題藥師要及時(shí)檢查，指導(dǎo)其合理用藥，促進(jìn)其用藥水平的提高[27]。（3）藥學(xué)干預(yù)內(nèi)容：①藥的用法、用量是否適當(dāng)，患者有無出現(xiàn)不良反應(yīng)；②沒有適應(yīng)證用藥，是否適合聯(lián)合用藥；③給藥是否重復(fù)，藥品選擇是否符合患者的實(shí)際病情；④是否清楚藥物的相互作用及配伍禁忌，確保用藥的合理性，聯(lián)合用藥是否科學(xué)、合理；⑤醫(yī)囑是否清楚明白、易懂，如用藥時(shí)間、方法、禁忌、服藥后的正常反應(yīng)等。（4）藥師要樹立終身學(xué)習(xí)的理念，增強(qiáng)責(zé)任意識。不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，提高對處方質(zhì)量的審核能力，嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，把用藥差錯(cuò)率降到最低。（5）指導(dǎo)患者合理用藥是藥師的基本職責(zé)和義務(wù)，一方面要對患者普及合理用藥的基本知識，清楚合理用藥的意義，另一方面要告訴患者不合理用藥的嚴(yán)重性[28]。（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要履行職責(zé)，加強(qiáng)藥師的臨床實(shí)踐。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從思想上引起重視，制訂相關(guān)的制度，采取有效的措施，保證把藥師的臨床實(shí)踐落到實(shí)處，使藥師參與臨床用藥、藥物信息咨詢、藥物監(jiān)測等活動。實(shí)現(xiàn)兩個(gè)“三位一體”（藥師、醫(yī)師、患者；藥師、醫(yī)師、護(hù)士）結(jié)構(gòu)，為監(jiān)護(hù)患者的用藥安全提供可靠保障。 4.7 社會相關(guān)各界的支持
有效的不合理用藥干預(yù)機(jī)制，同樣離不開社會相關(guān)各界的支持：①遵守國家法律、行業(yè)操守是大眾傳媒的責(zé)任和義務(wù)。不但對違法違規(guī)的醫(yī)藥廣告要堅(jiān)決拒載，而且對有關(guān)合理用藥的科普文章要大力宣傳，促進(jìn)公眾合理用藥的意識不斷提高。②涉藥機(jī)構(gòu)要積極宣傳合理用藥，以社區(qū)、街道、工廠、農(nóng)村、學(xué)校為陣地，開展宣傳咨詢活動，促進(jìn)群眾走出“凡藥必能治病或有益于健康”、“用藥總比不用好”的誤區(qū)，樹立患者自我合理用藥的意識。
5 小結(jié)及展望
合理用藥，既需要醫(yī)務(wù)人員的努力，又需要患者的密切配合；既有很強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)性，又有很強(qiáng)的政策性，可謂為系統(tǒng)工程。所以，要促進(jìn)合理用藥，就必須采取綜合性的管理措施，運(yùn)用系統(tǒng)論的觀點(diǎn)、方法、技術(shù)，調(diào)動各個(gè)方面的積極性，建立有效的不合理用藥干預(yù)機(jī)制。機(jī)制的構(gòu)建不是簡單、絕對的，而是紛繁復(fù)雜的系統(tǒng)工程，從體制改革、國家政策、行業(yè)監(jiān)督、行政監(jiān)督、各級醫(yī)院醫(yī)藥部門、藥師到社會各界的支持，不同側(cè)面、不同層次必須互相聯(lián)動，取長補(bǔ)短，聚為合力，實(shí)現(xiàn)超越，對做好合理用藥工作意義深遠(yuǎn)。
