CRRT治療心臟術后急性腎衰竭的護理
CRRT治療心臟術后急性腎衰竭的護理
論文關鍵詞：CRRT,心臟術后急性腎衰竭,護理
急性腎衰竭( ARF)是心臟外科術后嚴重的并發(fā)癥，各文獻報道的發(fā)病率高，預后較差，死亡率高。我院ICU自2005年開展連續(xù)性腎臟替代治療技術，先后對21例心臟術后合并急性腎功能衰竭患者進行CVVH治療，經精心護理，效果滿意�，F(xiàn)將護理體會報告如下：
1 資料與方法
1.1臨床資料 本組21例，男15例，女6例，20~68歲，平均（51±4）歲，瓣膜置換13例，冠狀動脈旁路移植術7例，室缺修補術后感染性心內膜炎1例，術中均為體外循環(huán)�；颊叽蠖啾憩F(xiàn)為術后2~5天少尿或無尿，血尿素氮BUN（34.5±1.1）mmol/L，SCr(601.8±99.6)μmol/L。根據(jù)病情需要采用CVVH治療。
1.2材料 應用德國貝朗公司生產的Diapact CRRT機，采用CVVH療法。該機具輸液泵、超濾泵、血泵于一體，具有自動液體平衡系統(tǒng)、自動預沖功能，操作相對簡單。并有完善的報警系統(tǒng)，保證治療的安全性。
1.3方法 建立血管通路，本組中均行股靜脈插管，血流量控制在100～150ml/min，超濾率控制在100～500ml/h。CVVH者全部采用后稀釋法，置換液流量一般1800～2000ml/h。置換液或透析液基礎配方采用每組0.9%NS 3000ml+5%GS 1000ml+25%MgSO4 3.2ml+10%KCl 10ml+10%葡萄糖酸鈣30ml（A液部分）與5%NaHCO3 250ml(B液部分)同一通道同步輸入，但B液不加入A液，以免鈣離子沉淀。或根據(jù)患者電解質、酸堿平衡情況適當調整置換液或透析液成分�？鼓焊嗡爻Ｓ昧渴讋�0.4～0.6mg/kg，追加2～5mg/h，使APTT延長至基礎值的兩倍以內；有出血傾向者減少肝素用量或不用肝素。
1.4結果 通過對21例患者CVVH治療1~17天，經臨床監(jiān)測和實驗室檢查，在CRRT期間患者生命體征穩(wěn)定，血BUN、SCr、血鉀的清除率較滿意。所有患者均能較好地維持水平衡，有效糾正急性肺水腫、左心衰竭，脫水量均可達到預期目標，滿足臨床補液，包括全胃腸外營養(yǎng)的需要。
2 護理
2.1 CRRT的準備與護理
2.1.1患者及家屬對CRRT心存疑慮和恐懼，應做好思想工作，說明血液濾過的必要性和安全性。護士應熟練掌握儀器操作技巧，確認各管道正確連接，同時操作時注意安慰患者，使病人消除顧慮，自覺接受并配合血濾治療。
2.1.2由于CRRT治療在床邊進行，要精心布置治療環(huán)境，備足搶救藥品及器械，持續(xù)紫外線循環(huán)風空氣消毒，地面、桌面用含500mg/L有效氯的消毒液擦拭2次/天，嚴格控制家屬探視。
2.2 CRRT治療時的護理
2.2.1嚴密觀察生命體征CRRT治療過程中，應持續(xù)心電監(jiān)護密切監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況；監(jiān)測血電解質、血氣及腎功能，根據(jù)結果隨時調整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內環(huán)境穩(wěn)定，例如患者血鉀低于正常值，需在置換液中增加鉀離子劑量。
2.2.2準確記錄每小時液體出入量，同時結合血流動力學監(jiān)測值隨時調整血濾流量和超濾量，同時要評估不顯性失水（如汗液和經呼吸道及皮膚黏膜的失水量），以免容量過多引起肺水腫、心衰或超濾過多引起低血壓。
2.2.3觀察有無出血傾向 。腎功能不全患者多存在出血或出血傾向，CRRT中抗凝劑的應用使出血危險明顯增加或加重出血。因此，應認真觀察心包縱隔引流液的量和性質，手術切口敷料及靜脈置管處有無滲血，牙齦有無出血，皮膚粘膜有無青紫或出血點，大小便顏色變化等，并做好記錄。監(jiān)測凝血酶原時間、部分活化凝血酶時間、血小板。有異常及時匯報醫(yī)生，及時處理。
2.2.4觀察跨膜壓（TMP）,患者在行CRRT治療時肝素用量少，治療時間長，極易發(fā)生體外凝血。靜脈壓和跨膜壓是反映有無凝血最直接的指征。嚴密觀察跨膜壓值的升高，定時用生理鹽水沖洗管路，預防凝血或早期發(fā)現(xiàn)凝血。如有嚴重凝血時，應更換濾器及血液管路。
2.2.5血管通路的管理 維持血管通路的通暢是保證CRRT有效運轉的最基本要求。治療期間，應保證雙腔靜脈置管、血液管路的妥善固定、通暢，無脫落、打折、貼壁、漏血等異常情況發(fā)生。注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。導管使用前常規(guī)消毒，抽出上次封管的肝素棄去，確定導管內無血栓且血流暢通后方可行CRRT。當患者改變體位后，應仔細觀察有無管路脫落、打折、貼壁或漏血，一旦出現(xiàn)機器報警，及時查找原因、排除故障。
2.2.6嚴格無菌操作 患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細菌極易侵入、繁殖而引起感染。配液過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作；置管口局部敷料應保持清潔、干燥，潮濕、污染時要及時予以換藥；無論是接通血路還是封管，一定要對管口進行徹底消毒；每次封管及血濾前打開外敷料時觀察穿刺口有無滲血、血腫、滲出，用0.5%碘伏消毒穿刺口周圍皮膚，消毒范圍超出外敷料大小，直徑大于7厘米，同時更換無菌紗布，妥善固定。本組患者均未因醫(yī)護人員的操作不當而發(fā)生感染。
2.2.7持續(xù)性的體外循環(huán)會引起體溫過低，注意身體保暖。
參考文獻
1. 徐激斌.張寶仁.鄒良建.張偉英 持續(xù)腎臟替代療法治療心臟術后急性嚴重腎功能衰竭4例 護理學雜志 2003(1)
2. 林菊英 外科ICU中應用連續(xù)性腎臟替代治療[J] 現(xiàn)代護理雜志 2002,1:20
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