經(jīng)橈動脈途徑急診冠狀動脈介入治療的可行性發(fā)展策略
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摘要 目的：探討經(jīng)橈動脈途徑進行急性心肌梗死冠狀動脈介入治療（TRA-AMI PCI）的可行性和安全性。方法：2011年8月-2013年7月收治發(fā)病12 h內(nèi)的急性心肌梗死（AMI）患者22例，對其進行TRA-PCI治療，記錄血管病變情況、TRA-PCI的療效以及并發(fā)癥。結(jié)果：22例AMI患者中，共放置支架24枚，1次橈動脈穿刺成功率86.7%。TRA-PCI成功率91%。術(shù)后拔除橈動脈鞘管加壓包扎，無須停用肝素治療，也無體位限制。1例出現(xiàn)前臂血腫，經(jīng)保守治療后痊愈，無橈動脈閉塞及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。結(jié)論：對血液動力學穩(wěn)定的AMI患者，TRA-PCI治療具有血管并發(fā)癥少且無須中斷肝素抗凝治療的優(yōu)點，安全可行，可作為AMI急診介入治療方法之一。
關(guān)鍵詞 經(jīng)橈動脈；冠狀動脈；介入
急性心肌梗死（AMI）能夠引發(fā)猝死，嚴重威脅人類的健康和生命。如果能夠在疾病早期進行持久、充分的開通梗死相關(guān)動脈（IRA），就能夠盡可能多地挽救成活心肌，保護心功能，改善患者的預后。AMI發(fā)生后，對患者實施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）具有較高的梗死動脈（IRA）再通率。急診進行PCI治療時往往需要聯(lián)合使用肝素進行抗凝治療，當進行常規(guī)股動脈途徑PCI治療時，為了避免局部出血和血管并發(fā)癥，術(shù)后拔除動脈鞘管需中斷肝素治療，影響了臨床治療效果。而經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入治療就能夠避免這一問題，抗凝藥物能夠連續(xù)使用，并且該手術(shù)創(chuàng)傷小、血管并發(fā)癥少。我們在熟練掌握經(jīng)橈動脈途徑PCI技術(shù)基礎上對AMI患者進行經(jīng)橈動脈急診PCI治療22例，療效顯著，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
2011年8月-2013年7月收治發(fā)病12 h以內(nèi)AMI患者22例，符合冠狀動脈介入治療指征，其中男14例，女8例，年齡40～79歲，平均（62.8±9.3）歲；梗死部位：廣泛前壁7例，前間壁4例，下壁8例，其中下壁伴右室1例，高側(cè)壁3例。排除標準：心源性休克，下壁心梗伴高度房室傳導阻滯，橈動脈搏動細弱，Anens試驗陰性者。
橈動脈血管狀態(tài)的檢測：術(shù)前進行Aliens試驗，術(shù)者雙手同時按壓橈動脈和尺動脈，囑患者反復用力握拳和張開手指5—7次至手掌變白，松開對尺動脈壓迫，繼續(xù)壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化，若10 s內(nèi)手掌顏色迅速變紅，恢復正常，表明尺動脈和橈動脈間側(cè)枝循環(huán)良好，即Aliens試驗陽性，可以經(jīng)橈動脈途徑介入治療；相反，若10 s后手掌顏色仍為蒼白，Allens試驗陰性，表明手掌側(cè)枝循環(huán)不良，不應選擇橈動脈途徑行介入治療。
手術(shù)方法與結(jié)果判斷：①手術(shù)方法：患者取仰臥位，常規(guī)行右前壁和雙側(cè)腹股溝區(qū)域雙部位消毒，股動脈做備用，右臂平伸外展30°～45°，取前臂橈骨莖突內(nèi)側(cè)近心端橈動脈搏動最強點為穿刺點，以2%利多卡因局部皮下麻醉，持21G橈動脈穿刺針與皮膚成45°角穿刺橈動脈，待血流噴射而出時，插入橈動脈專用導引細導絲0.021英寸（0.53 mm），并沿導引導絲插入6F橈動脈鞘管（Cord's），常規(guī)給予肝素3 000 u以減少血栓形成和發(fā)生橈動脈閉塞可能，注射硝酸甘油防止血管痙攣，行冠狀動脈造影，根據(jù)病變情況選擇相應球囊及支架。②手術(shù)后處理：術(shù)后即刻拔除橈動脈鞘管，用圓紗布卷壓住穿刺處，彈性繃帶加壓包扎止血，術(shù)后2 h解除部分壓力，4h后再次解壓，若無出血及血腫形成則完全解壓。
結(jié)果
22例急性心肌梗死經(jīng)橈動脈途徑行急診介入治療中，1次橈動脈穿刺成功率86.7%，發(fā)現(xiàn)1例冠脈畸形。TRA-PCI成功率91%。1支病變6例，2支病變8例，3支病變8例，其中完全閉塞15例，不完全閉塞7例，血管狹窄程度在90%-99%。IRA處理病變LAD 12例，LCX 3例，RCA 3例，共放置支架24枚。
在橈動脈穿刺失敗患者中，橈動脈纖細者1例，雖橈動脈穿刺成功但出現(xiàn)血管嚴重扭曲而置管失敗1例。
術(shù)后1例患者出現(xiàn)前臂血腫，經(jīng)保守治療后痊愈，未出現(xiàn)橈動脈閉塞、假性動脈瘤及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。
結(jié)論
經(jīng)橈動脈途徑行急診冠狀動脈介入治療已成為急診介入治療的主要治療手段之一，絕大部分患者可經(jīng)橈動脈順利進行介入手術(shù)治療且從中受益，其中20例穿刺成功并介入治療成功，術(shù)中根據(jù)病變程度成功植入了不同直徑、不同長度的支架，證實了經(jīng)橈動脈途徑行急診冠狀動脈介入治療的可行性。
經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影和PCI治療具有手術(shù)成功率高、穿刺出血少、并發(fā)癥少的優(yōu)點，術(shù)后拔除橈動脈鞘管加壓包扎，無須停用肝素治療，也無體位限制。因梗死面積大、高齡等原因，部分患者術(shù)后仍有心衰并發(fā)癥出現(xiàn)，經(jīng)橈動脈穿刺者可行半臥位，對其心衰治療獲益極大。
經(jīng)橈動脈介入治療者存在的困難多為橈動脈較股動脈纖細易發(fā)生痙攣，此時予硝酸甘油靜注后多可解除痙攣，有些患者血管嚴重扭曲，導絲前進過程中應緩慢，存在阻力時應即刻停止，必要時可經(jīng)造影明確，切忌用力送導絲從而損傷血管。橈動脈穿刺易致血管閉塞，術(shù)后予肝素應用可減少或避免橈動脈發(fā)生閉塞，且經(jīng)橈動脈穿刺導管選擇極其重要，此可大大降低并發(fā)癥出現(xiàn)。此次研究中多選擇6F鞘管，部分患者運用7F鞘管，且經(jīng)橈動脈手術(shù)中，男性成功率較女性高，此與女性血管較男性血管纖細相關(guān)。
綜上所述，經(jīng)橈動脈穿刺途徑行急診PCI治療AMI是可行的，其成功率高，并發(fā)癥少，患者痛苦少，無需制動。對于AMI并發(fā)心衰者使用此穿刺治療則大大獲益，此途徑值得大力推廣。
