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　【摘要】目的探討胸部CT定位下床旁無(wú)痛纖維支氣管鏡（bronchofibroscope，BFS）氣道灌洗治療機(jī)械通氣合并重癥肺部感染中的臨床療效。方法應(yīng)用無(wú)痛纖維支氣管鏡氣道灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）對(duì)重癥醫(yī)科大學(xué)重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)131例機(jī)械通氣合并重癥肺部感染患者隨機(jī)（隨機(jī)數(shù)字法）分為CT檢查組（C組）、X線(xiàn)胸片檢查組（X組）和未做放射檢查組（N組），三組患者均行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，后行無(wú)痛纖維支氣管鏡氣道灌洗治療。監(jiān)測(cè)患者生命體征，灌洗前和灌洗后1 h、2 h、4 h的呼吸力學(xué)指標(biāo)，同時(shí)記錄BAL持續(xù)時(shí)間，監(jiān)測(cè)術(shù)后3 d、5 d感染相關(guān)性指標(biāo)，有效病原菌檢出率、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。對(duì)三組各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析。結(jié)果術(shù)中及術(shù)后10 min，C組和X組的心率（HR）、呼吸頻率（Br）低于N組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組、X組灌洗后1 h、2 h 氣道峰壓（PIP）、呼吸功（WOBvent）和吸氣阻力（RAW）均低于N組，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）優(yōu)于N組（P<0.05）;C組、X組灌洗后4 h Cdyn優(yōu)于N組（P<0.05），PIP、WOBvent和RAW差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組機(jī)械通氣時(shí)間（MV-t）為（16.81±2.62）min，較X組（20.12±3.81）min、N組（23.69±2.76）min均短（P<0.05）。BAL治療后3 d，C組、X組中心體溫（T）、外周血WBC計(jì)數(shù)（WBC）和降鈣素原（PCT）降低低于N組（P<0.05），且C組低于X組（P<0.05），BAL治療后5 d，C組、X組WBC和PCT 降低低于N組（P<0.05），且C組低于X組（P<0.05）。C組有效病原菌檢出率為80.55%（29/36），較X組（72.09%，31/43）、N組（59.65%，34/57）均高（P<0.05）。C組MV-t為（114.36±38.39）h，較X組（132.07±42.51）h、N組（165.28±67.28）h均短 （P<0.05）。結(jié)論對(duì)機(jī)械通氣合并重癥肺部感染患者使用胸部CT定位下無(wú)痛纖維支氣管鏡氣道灌洗治療能有效降低應(yīng)激狀態(tài)，減輕氣道高反應(yīng)性，縮短手術(shù)時(shí)間，提高肺部感染病灶引流，增加有效病原菌檢出率、縮短ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，提高該類(lèi)患者綜合救治水平。
　　【關(guān)鍵詞】胸部CT;X線(xiàn);纖維支氣管鏡;氣道灌洗;無(wú)痛;機(jī)械通氣;肺部感染;重癥監(jiān)護(hù)室
　　Clinical study of the value in bronchoalveolar lavage in patients with severe lung infection by bed side painless fiberoptic bronchoscopy under chest CT guidance and mechanical ventilation
　　Wang Chuanjiang， Xu Fan.
　　Department of Emergency Medicine and Critical Care Medicine，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China
　　Corresponding author： Xu Fang，Email：xufang0828@gmail.com
　　【Abstract】ObjectiveTo explore the effects of bed side painless fiberoptic bronchoscopy for bronchoalveolar lavage （BAL） under chest computed tomography （CT） guidance and mechanical ventilation in the patients with severe pulmonary infection （SPI）.MethodsA total of 131 cases of SPI under mechanical ventilation support were randomly（random number） divided into CT group （C group）， chest X-ray examination group （X group） and without radiological examination group （N group）. The bronchoalveolar lavage （BAL） by using painless fiberoptic bronchoscopy with invasive mechanical ventilation was carried out in patients of these three groups. Vital signs and variables of respiratory mechanics of patients were monitored before and 1 h， 2 h， and 4 h after BAL and the time consumed for BAL was simultaneous recorded. Meanwhile， infection related biomarkers on the 3rd d and 5th d after BAL， positive detection rate of pathogenic bacteria， the time of invasive mechanical ventilation used during BAL and total duration of mechanical ventilation support were measured. Results During BAL and at 10 min after BAL， heart rate and respiratory rate of C group and X group were lower than those of N group （P<0.05）， however， there was no significant difference in SBP and DBP among groups （P > 0.05）. One and two hours after BAL， peak inspiratory pressure （PIP）， work of breathing ventilation （WOBvent） and airway resistan [本文由wWw. lw54.com提供，畢業(yè)論文 網(wǎng)專(zhuān)業(yè)代寫(xiě)教育教學(xué)論文和本科畢業(yè) 論文以及發(fā)表論文服務(wù)，歡迎光臨lw54.com]ce （RAW） in C group and X group were lower than those in N group， therefore， dynamic compliance （Cdyn） in C and X groups was better than that in N group （P<0.05）. Four hours after BAL. Cdyn in C group and X group was better than that in N group （P<0.05），But there were no significant differences in PIP， WOBvent and RAW among groups （P > 0.05）. BAL time （BAL-t） in C group （16.81±2.62）min was shorter than that in X group （20.12 ± 3.81）min and N group （23.69 ± 2.76）min，（P<0.05）. Three and five days after BAL， core body temperature， WBC and procalcitonin （PCT） in C and X group were lower than those in N group （P<0.05）， and those in C group was lower than those in X group （P<0.05）. Pathogenic micro-organism detection rate in C group（80.55%，29/36）was higher than that in X group （72.09%， 31/43） and N group （59.65%， 34/57） （P<0.05）. Total mechanical ventilation time （MV-t） in C group （114.36 ± 38.39）h was shorter than that in X group （132.07 ± 42.51）h and N group （165.28 ± 67.28）h（P<0.05）. Conclusions BAL by using painless fiberoptic bronchoscopy under chest CT guidance can effectively reduce th

　　 e stress on patients with severe pulmonary infection supported with mechanical ventilation， decrease airway hyper-reactivity， shorten the BAL time， ICU stay and duration of mechanical ventilation， facilitate drainage of lung infection exudates and pathogen detection rate and improve efficacy of comprehensive treatment.
　【Key words】CT chest; X-ray; Fiberoptic bronchoscopy; Bronchial lavage; Painless;Mechanical ventilation; Pulmonary infection; Intensive care unit
　　膿毒癥是ICU患者死亡的主要原因^[1]，其中肺部感染是最主要的致病因素^[2]。嚴(yán)重的肺部感染往往會(huì)引起呼吸衰竭，這些患者大多需要入住ICU進(jìn)行機(jī)械通氣治療^[3]�？垢腥局械目股�素選擇的合理性、肺部感染病灶引流的有效性以及病原菌確定的準(zhǔn)確性均是必不可少的重要環(huán)節(jié)。隨著對(duì)無(wú)痛纖維支氣管鏡（BFS）認(rèn)識(shí)的提高和使用范圍擴(kuò)大，它在重癥患者的綜合救治中發(fā)揮了重要作用^[4-5]，同時(shí)也為治療重癥肺部感染提供了新的手段。但重癥肺部感染時(shí)，呼吸道充血水腫嚴(yán)重^[6]，病灶尋找困難，纖支鏡氣道灌洗BAL耗時(shí)較長(zhǎng)，反而會(huì)加重氣道水腫，增加對(duì)患者恢復(fù)影響的不確定性。因而，在機(jī)械通氣合并重癥肺部感染患者完成BAL時(shí)，如何準(zhǔn)確有效地提前定位、快速精準(zhǔn)地完成操作，是推動(dòng)患者病情改善一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。筆者于2010年1月至2013年12月間對(duì)機(jī)械通氣合并重癥肺部感染患者，開(kāi)展胸部CT定位下的床旁無(wú)痛纖維支氣管鏡氣道灌洗，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料
　　 選擇2010年1月至2013年12月間重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（包含：原中心ICU）收治的患者中機(jī)械通氣合并重癥肺部感染者共131例。按照隨機(jī)數(shù)字表分為CT檢查組（C組）、X線(xiàn)胸片檢查組（X組）和未做放射檢查組（N組），分別為36例、43例和57例。三組患者平均年齡、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因所導(dǎo)致中途放棄治療者;②對(duì)異丙酚有過(guò)敏史者;③意識(shí)障礙者;④死亡者;⑤病毒感染或非典型病原體感染。
　　1.2治療方法
　　1.2.1常規(guī)治療確診為肺部感染者根據(jù)地區(qū)菌群流行特點(diǎn)和具體（社區(qū)獲得性感染性或獲得性院內(nèi)感染）感染特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素抗感染和機(jī)械通氣等治療。
　　1.2.2無(wú)痛BAL治療治療前，患者家屬簽署無(wú)痛BAL手術(shù)同意書(shū)，按常規(guī)BFS檢查術(shù)前準(zhǔn)備，完善常規(guī)心電圖檢查等檢查。在ICU床旁，使用日本產(chǎn)PENTAX FB-15BS型和X型BFS及其配組件進(jìn)行治療。C組、X組和N組均采用異丙酚（英國(guó)阿斯利康制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字X20000024）鎮(zhèn)靜條件下開(kāi)展床旁無(wú)痛BAL治療。C組先閱讀胸部CT結(jié)果后開(kāi)始無(wú)痛BAL治療;X組先閱讀胸部X線(xiàn)片結(jié)果后開(kāi)始無(wú)痛BAL治療;N組直接開(kāi)始無(wú)痛BAL治療。無(wú)痛BAL治療^[2]：首先選擇鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，推注異丙酚1.0～3.0 mg/kg（負(fù)荷劑量），待患者鎮(zhèn)靜效果達(dá)Ramsay Ⅳ～Ⅴ級(jí)后開(kāi)始BAL治療，然后輸注異丙酚0.5～2.0 mg/（kg·h）（維持劑量），使患者術(shù)中鎮(zhèn)靜程度控制于Ramsay Ⅲ～Ⅳ級(jí)。術(shù)中將吸氧體積分?jǐn)?shù)提高至80%～100%，在不暫停機(jī)械通氣狀態(tài)下，BFS自呼吸機(jī)管道“Y”型接頭插入，用中心負(fù)壓（150～200 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）吸引分泌物;于明確病變部位給予加溫生理鹽水（≤37 ℃）灌洗。反復(fù)沖洗、吸引直至視野清晰后仍繼續(xù)灌洗4～5次，每次持續(xù)吸引時(shí)間≤20 s。灌洗總量（171.32±45.19）mL。
　　1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)
　�。�1）全灌洗過(guò)程中用多功能監(jiān)測(cè)儀（GE-solar8000和PHILIPS V60）進(jìn)行心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè);（2）監(jiān)測(cè)灌洗前和灌洗后1 h、2 h、4 h的氣道峰壓（PIP）、呼吸功（WOBvent）、吸氣阻力（RAW）和肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn），取平均值做記錄;（3）分別記錄BAL持續(xù)時(shí)間;（4）監(jiān)測(cè)術(shù)后3 d和5 d感染相關(guān)性指標(biāo)[中心體溫（T）、外周血WBC計(jì)數(shù)（WBC）和降鈣素原（PCT）];（5）監(jiān)測(cè)經(jīng)首次BAL后的病原菌檢出率（%）;（6）患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間（BAL-t）;（7）機(jī)械通氣時(shí)間（MV-t）。
　　1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3組患者灌洗前后各時(shí)間點(diǎn)基本生命體征[（呼吸頻率/（Br）、心率/（HR）、收縮壓/（SBP）、舒張壓/DBP）]、PIP、WOBvent、RAW、Cdyn、T、WBC、PCT和MV-t，采用單因素方差分析及成組t檢驗(yàn)，首次BAL后的病原菌檢出率的比較采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2結(jié)果
　　2.1基本情況
　　 C組（n=36）、X組（n=43）和N組（n=57）年齡、APACHEⅡ評(píng)分;術(shù)前（10 min）HR、Br、SBP和DBP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。
　　2.2BAL術(shù)中、術(shù)后10 min心率，呼吸，血壓
　　 術(shù)中HR和Br變化，C組、X組低于N組（P<0.05）;而SBP和DBP兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后10 min，C組和X組的HR、Br低于N組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他指標(biāo)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2～3。
　　2.3BAL術(shù)前、治療后1 h、2 h、4 h呼吸力學(xué)變化比較
　　 C組、X組灌洗后1 h、2 h PIP、WOBvent和RAW均低于N組，Cdyn優(yōu)于N組（P<0.05）;C組、X組灌洗后4 h Cdyn優(yōu)于N組（P<0.05），PIP、WOBvent和RAW差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。
　2.5BAL持續(xù)時(shí)間（BAL-t）
　　C組BAL-t為（16.81±2.62）min，較X組（20.12±3.81）min、N組（23.69±2.76 ）min均短（P<0.05）。C組BAL-t較X組短（P<0.05）。
　　2.6感染相關(guān)性指標(biāo)（外周血WBC計(jì)數(shù)、體溫和PCT）
　　BAL治療后3 d，C組、X組T、WBC和PCT 降低低于N組（P<0.05），且C組低于X組（P<0.05）。BAL治療后5 d，C組、X組WBC和PCT 降低低于N組（P<0.05），且C組低于X組（P<0.05）。
　　2.7經(jīng)首次BAL后的病原菌檢出率
　　首次BAL后C組病原菌檢出率為80.55%（29/36），較X組（72.09%，31/43）、N組（59.65%，34/57）均高（χ2=4.667，P=0.034），且X組病原菌檢出率較N組高（P=0.042）。
　　2.8有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間（MV-t）
　　 C組MV-t為（114.36±38.39）h，較X組（132.07&plusm

　　 n;42.51）h、N組（165.28±67.28）h均短（F=10.922，P=0.034），C組MV-t較X組短（P=0.007）。
　　3討論
　　 BFS作為一種侵入性的檢查和治療手段，它在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的運(yùn)用日趨廣泛，主要包括人工氣道的建立與因分泌物所致氣道阻塞的治療以及呼吸道病原微生物標(biāo)本獲取等^[7-8]。特別是在針對(duì)ICU的重癥呼吸道感染患者，BAL能夠完成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的氣道灌洗與病原菌檢出、重癥肺部感染患者的內(nèi)鏡引流，可見(jiàn)，BAL已經(jīng)成為該類(lèi)患者的良好轉(zhuǎn)歸的重要治療手段^[9]。
　　 ICU的重癥肺部感染患者，往往會(huì)發(fā)生呼吸衰竭并接受機(jī)械通氣治療。這些患者在得到抗感染和機(jī)械通氣治療的同時(shí)，往往面對(duì)氣道引流不暢、病原菌確定和抗感染策略更換等棘手的臨床問(wèn)題。鑒于這些患者大多具有人工氣道，有利于BFS這一微創(chuàng)的介入性?xún)?nèi)鏡治療手段的開(kāi)展，這使解決上述臨床困難成為可能。但這類(lèi)患者感染重、肺部炎癥水腫重，BAL時(shí)操作較困難;同時(shí)這些患者氧合差、肺功能差^[4]，很難耐受長(zhǎng)時(shí)間的BAL。因此，對(duì)重癥呼吸道感染患者，不恰當(dāng)?shù)腂AL反而可能會(huì)導(dǎo)致患者病情反復(fù)甚至惡化。因此，需要尋找有效的輔助手段，來(lái)對(duì)肺部感染部位做出盡可能準(zhǔn)確的定位，從而精確地實(shí)施BAL，以減輕這類(lèi)患者BAL時(shí)的不良反應(yīng)。常規(guī)聽(tīng)診等基礎(chǔ)檢查手段能夠幫助判斷肺部病變的大概部位;而床旁X光機(jī)的使用，使ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣的重癥患者獲得胸部X線(xiàn)影像并作出病灶定位更加容易。同時(shí)，便攜式呼吸機(jī)的普及使這些患者能夠及時(shí)接受CT^[10]，從而獲得更加精準(zhǔn)的影像學(xué)檢查證據(jù)。選擇什么樣的方式對(duì)機(jī)械通氣合并重癥肺部感染患者的感染部位做出定位，從而實(shí)施無(wú)痛BAL，它對(duì)患者的影響怎樣，這是筆者所重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。
　　 本研究發(fā)現(xiàn)C組BAL-t為（16.81±2.62）min，較X組、N組均短（P<0.05），同時(shí)C組較X組（20.12±3.81）min亦短（P<0.05），表明通過(guò)更加精確的術(shù)前定位，BAL的治療精確性增加，操作時(shí)間明顯縮短。因而，與之相關(guān)的，有機(jī)體遭受刺激所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)亦能得到降低。表現(xiàn)為：術(shù)中和術(shù)后10 min，C組、X組的HR和Br監(jiān)測(cè)顯示其低于N組（P<0.05）;灌洗后1 h、2 h C組、X組的PIP、WOBvent和RAW均低于N組，Cdyn優(yōu)于N組;灌洗后4 h C組、X組Cdyn優(yōu)于N組（P<0.05）。同時(shí)，通過(guò)有效地術(shù)前定位，能夠更加有效的清除感染部位的濃聚的感染性物質(zhì)，使患者得到更好的肺部引流，增強(qiáng)抗感染效果。表現(xiàn)為BAL治療后較短時(shí)間內(nèi)（3 d），C組感染相關(guān)性指標(biāo)WBC、CRP和PCT降低更快（P<0.05）。此外，通過(guò)更加精確的術(shù)前定位后進(jìn)行BAL，首次病原菌檢出率更高（C組高達(dá)80.55%，P<0.05），將更加有利于抗感染方案的優(yōu)化。本研究顯示，最終患者機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短[C組為（114.36±38.39） h，P<0.05]。
　　 本研究表明：對(duì)ICU肺部感染，采取胸部CT定位下的床旁無(wú)痛BAL治療，能有效降低應(yīng)激狀態(tài)，減輕氣道高反應(yīng)性，提高肺部感染病灶引流，增加病原菌檢出率，提高該類(lèi)患者綜合救治水平，為重癥肺部感染伴呼吸衰竭患者的綜合治療提供了一條有效的途徑。
　　 雖然筆者所采取的床旁無(wú)痛BAL技術(shù)在ICU中的使用已經(jīng)日趨成熟^[11]，但對(duì)機(jī)械通氣合并重癥肺部感染這一機(jī)體狀況差、入鏡通路不暢的人群，以胸部CT定位為指導(dǎo)的無(wú)痛BAL亦可存在如病灶遺漏、氣道損傷、病原檢出率波動(dòng)^[12-13]等問(wèn)題。因此，在完成胸部CT定位下無(wú)痛BAL時(shí)應(yīng)當(dāng)注意：① [本文由wWw. lw54.com提供，畢業(yè)論文 網(wǎng)專(zhuān)業(yè)代寫(xiě)教育教學(xué)論文和本科畢業(yè) 論文以及發(fā)表論文服務(wù)，歡迎光臨lw54.com]嚴(yán)格遵循《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》^[14]選擇病例開(kāi)展BAL;②嚴(yán)格遵循《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(jiàn)》^[15]，依據(jù)患者的年齡、肝腎功能基礎(chǔ)狀態(tài)等個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜藥物的劑量^[16];③術(shù)前請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師或放射科醫(yī)師輔助閱讀胸部CT，確定病變部位;④術(shù)中操作輕柔，以減少支氣管痙攣;⑤術(shù)中首先處理通過(guò)胸部CT確定的病變區(qū)域，在患者基本監(jiān)測(cè)平穩(wěn)的條件下再檢查其他區(qū)域;⑥術(shù)中、術(shù)后保障氧供，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。
　　參考文獻(xiàn)
　　[1]郭琦，黎毅敏，農(nóng)凌波，等.重癥肺炎及感染性休克的集束治療[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18（3）：286-292.