完善軍人醫(yī)療保險制度探微
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�。壅� 要］ 軍人醫(yī)療保險作為軍人生病就醫(yī)的基本保障，與部隊(duì)廣大官兵的切身利益息息相關(guān)。建立健全軍人醫(yī)療保險制度，對于保障軍人的合法權(quán)益、改善官兵生活質(zhì)量、穩(wěn)定部隊(duì)軍心、增強(qiáng)軍隊(duì)的凝聚力、提高部隊(duì)的戰(zhàn)斗力、維護(hù)國家、社會和軍隊(duì)的穩(wěn)定都具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。文中從我軍傳統(tǒng)的公費(fèi)醫(yī)療保障制度和軍人退役醫(yī)療保險制度入手，通過對其現(xiàn)狀及不足的分析，提出了建立軍人基本醫(yī)療保險制度和軍人職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險制度的構(gòu)想，以達(dá)到進(jìn)一步完善我軍軍人醫(yī)療保險制度的目的。
［關(guān)鍵詞］ 軍人醫(yī)療保險制度；軍人基本醫(yī)療保險；軍人職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險。
多年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的不斷進(jìn)步和軍隊(duì)建設(shè)的日益發(fā)展，軍人醫(yī)療保險制度得到了不斷完善。但從目前我軍的現(xiàn)行醫(yī)療保險制度來看，與社會主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求、與國家社會保障事業(yè)的發(fā)展要求、與部隊(duì)官兵日益增長的醫(yī)療需求都還存在著一定的差距。如何進(jìn)一步完善軍人醫(yī)療保險制度，適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)和國家社會保障事業(yè)發(fā)展的要求，更好地滿足官兵需求，消除他們的后顧之憂，已成為我軍社會保險事業(yè)改革發(fā)展過程中必須解決的緊要問題。
一 、我軍軍人醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀。
�。ㄒ唬┪臆妭鹘y(tǒng)的公費(fèi)醫(yī)療保障制度及其弊端。
現(xiàn)役軍人的醫(yī)療保障待遇基本上仍依照《現(xiàn)役軍官服役條例》第三十條所規(guī)定的“軍官享受公費(fèi)醫(yī)療待遇”執(zhí)行。它是一種福利性很強(qiáng)的免費(fèi)醫(yī)療待遇，其經(jīng)費(fèi)來源于國防費(fèi)。應(yīng)該承認(rèn)，此種醫(yī)療保障模式對保障全體軍人身體健康起到了積極作用，同時還惠及軍人家屬。但是隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療科技水平的提高，它與市場經(jīng)濟(jì)體制、軍人的醫(yī)療保障需求、國家的醫(yī)療保險制度之間的矛盾逐漸顯現(xiàn)出來。
這種高福利、低保障能力的公費(fèi)醫(yī)療保障制度存有許多弊端：第一，軍人醫(yī)療保障水平較低。由于軍費(fèi)供給的約束，這種面向全體軍人的免費(fèi)醫(yī)療制度其保障能力也是相當(dāng)?shù)偷�，體現(xiàn)為全體軍人享受的醫(yī)療設(shè)施服務(wù)、藥品消費(fèi)等都是最基本的需要，他們沒有自由選擇的權(quán)利。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)少、負(fù)擔(dān)重。最根本的問題就是衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，保障范圍卻很寬。根據(jù)現(xiàn)行軍隊(duì)醫(yī)療制度規(guī)定，軍官、文職干部、士官、義務(wù)兵、供給制學(xué)員、離退休干部和機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工及隨軍無工作家屬、未滿18 歲子女，都屬于軍隊(duì)醫(yī)療保障范圍。許多軍隊(duì)醫(yī)療單位入不敷出，為了彌補(bǔ)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的不足，不得不走面向社會收費(fèi)服務(wù)的創(chuàng)收道路。這樣又導(dǎo)致因追求經(jīng)濟(jì)效益而偏離對部隊(duì)的服務(wù)，對軍人服務(wù)質(zhì)量與保障能力的下降使軍人正當(dāng)?shù)尼t(yī)療權(quán)益受到損害。第三，對軍隊(duì)而言，經(jīng)濟(jì)效益較低。首先是患者缺乏成本意識。免費(fèi)醫(yī)療使大多數(shù)就醫(yī)者缺乏醫(yī)療費(fèi)用意識，不僅有病必治，還常常小病大治、無病也治，造成了醫(yī)療費(fèi)用的惡性膨脹。其次是現(xiàn)有軍人醫(yī)療保障也是一種封閉式的保障模式。盡管都是軍隊(duì)醫(yī)療單位，但隸屬于不同的軍兵種與系統(tǒng)，這樣軍人就醫(yī)只能到本單位的醫(yī)療部門或指定的軍隊(duì)醫(yī)療系統(tǒng)就醫(yī)，既不能跨系統(tǒng)、跨部門就醫(yī)，也不能到地方醫(yī)院就醫(yī)，除非費(fèi)用自理。一方面造成了軍人就醫(yī)的不方便，另一方面造成了軍隊(duì)醫(yī)療資源的重復(fù)設(shè)置與浪費(fèi)；一方面是軍人享受的基本醫(yī)療水平太低，另一方面是大量的醫(yī)療設(shè)備、服務(wù)能力閑置與浪費(fèi)。
（二）軍人退役醫(yī)療保險制度。
1、軍人退役醫(yī)療保險的基本內(nèi)容。
2000 年 1 月，我國建立了軍人退役醫(yī)療保險制度。軍人退役醫(yī)療保險是為了保障軍人退出現(xiàn)役后享有國家規(guī)定的醫(yī)療保險待遇、維護(hù)軍人權(quán)益、激勵軍人安心服役而建立的一種軍人保險制度。國家設(shè)立軍人退役醫(yī)療保險基金，對軍人退出現(xiàn)役后的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助，中國人民解放軍根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，為軍人建立退役醫(yī)療保險個人賬戶。從性質(zhì)上講，軍人退役醫(yī)療保險是軍人公費(fèi)醫(yī)療基礎(chǔ)之上建立的一種補(bǔ)充性的醫(yī)療保險，是為了維護(hù)軍人退役后能夠享受與地方醫(yī)療保險對象同等待遇的一種措施①。軍人退役醫(yī)療保險基金由國家財政撥款和軍人繳納的退役醫(yī)療保險費(fèi)組成，其中師職以下現(xiàn)役軍官、局級和專業(yè)技術(shù)四級以下文職干部和士官，每人每月按照本人工資收入的 1%繳納退役醫(yī)療保險費(fèi)；國家按照軍人繳納的退役醫(yī)療保險費(fèi)的同等數(shù)額給予軍人退役醫(yī)療補(bǔ)助。軍人繳納的退役醫(yī)療保險費(fèi)和國家給予的軍人退役醫(yī)療補(bǔ)助，由其所在單位后勤機(jī)關(guān)財務(wù)部門逐月記入本人的退役醫(yī)療保險個人賬戶。軍人退役醫(yī)療保險個人賬戶資金的利息每年計算一次，計入軍人退役醫(yī)療保險個人賬戶。當(dāng)軍人退役時，其退役醫(yī)療保險個人賬戶的資金和利息，由本人所在單位后勤機(jī)關(guān)財務(wù)部門結(jié)清。按照國家規(guī)定不參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，由軍人所在單位后勤機(jī)關(guān)財務(wù)部門將軍人退役醫(yī)療保險金發(fā)給本人；按照國家規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，由軍人所在單位后勤機(jī)關(guān)財務(wù)部門將軍人退役醫(yī)療保險金轉(zhuǎn)入軍人安置地的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體辦法由中國人民解放軍總后勤部會同勞動保障部等有關(guān)部門規(guī)定。
2、現(xiàn)行軍人退役醫(yī)療保險制度存在的不足。
（1）軍隊(duì)特色不明顯，制度規(guī)定過于籠統(tǒng)。未體現(xiàn)軍隊(duì)內(nèi)部工作崗位的差異；未體現(xiàn)不同安置地醫(yī)療保險水平的差異；未體現(xiàn)物價波動導(dǎo)致的醫(yī)療消費(fèi)差異。
�。�2）保障范圍過于狹窄，保障力度較為薄弱。未涉及軍人家屬；未涉及大�。晃瓷婕奥殬I(yè)病。
二、軍人醫(yī)療保險制度模式設(shè)計。
選擇軍人醫(yī)療保險模式，既要考慮軍隊(duì)的實(shí)際，又要適應(yīng)國家醫(yī)療保險制度改革的需要，選擇軍隊(duì)統(tǒng)籌與軍人個人賬戶相結(jié)合的模式，這點(diǎn)已體現(xiàn)在《軍人保險制度實(shí)施方案》中，即“為軍人建立個人賬戶，保障其退出現(xiàn)役后享有國家規(guī)定的醫(yī)療保險待遇”②。針對目前軍人公費(fèi)醫(yī)療的弊端及軍人退役醫(yī)療保險制度的不足，提出建立軍人基本醫(yī)療保險制度、軍人職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險制度及軍人補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的構(gòu)想。
�。ㄒ唬┙④娙嘶踞t(yī)療保險制度。
1、建立軍人基本醫(yī)療保險基金與賬戶。
軍人醫(yī)療保險基金由軍隊(duì)與軍人個人共同繳納，沒有工薪收入的義務(wù)兵與學(xué)員不繳納，軍隊(duì)繳納的部分按前三年軍人醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支出占軍人工資總額的比例確定繳費(fèi)率，并按此繳費(fèi)率為軍人繳納醫(yī)療保險基金，繳納的資金來源由中央財政解決。按照軍人個人積累與軍隊(duì)統(tǒng)籌的原則，軍隊(duì)保險機(jī)構(gòu)為每個繳費(fèi)軍人建立醫(yī)療保險賬戶。軍人醫(yī)療保險賬戶的本金與利息為軍人個人所有、可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作它用。軍隊(duì)為軍人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)劃入軍人賬戶以外的其余部分進(jìn)入軍隊(duì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)集中調(diào)劑使用。
2、軍人醫(yī)療保險基金的籌集要采取“兩條腿”走路的方式 ,即由國家財政撥款和個人繳費(fèi)兩部分構(gòu)成。
在政策和具體做法上 , 與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相一致 ,有利于軍人退役后與地方醫(yī)療保險制度銜接。地方“醫(yī)�！被鹩山y(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部劃人個人賬戶，繳費(fèi)率一般為本人工資收人的 2%。單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的 6% , 其中，1.8%左右劃人個人賬戶，4.2%左右用于建立統(tǒng)籌基金。參照現(xiàn)行地方醫(yī)療保險制度的做法和對軍人職業(yè)的補(bǔ)償， 在保證保險基金的籌集比例為工資總額 8%的前提下， 個人繳費(fèi)比例可比地方低 1 一 0.5 個百分點(diǎn)。例如，可確定為工資收入的 1.5%（義務(wù)兵不繳納保險基金）。
對于國家補(bǔ)助 ,考慮到要建立統(tǒng)籌基金和現(xiàn)實(shí)消費(fèi)等原因，應(yīng)提高到 6.5% ,其中按 2.3%劃入個人賬戶，4.2%劃人統(tǒng)籌基金，從而使個人賬戶與統(tǒng)籌基金賬戶比例為 3.8：4.2 ,與地方“醫(yī)�！钡淖龇ㄒ恢� ,也可根據(jù)年齡段的不同劃分作上下調(diào)整。
3、軍人醫(yī)療費(fèi)用的支付要采取個人賬戶與統(tǒng)籌基金賬戶相結(jié)合的辦法。
可參照地方“醫(yī)保 ”的統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)制定、個人賬戶支付、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。鑒于軍人職業(yè)的特殊性，一定程度上的免費(fèi)的軍人基本醫(yī)療服務(wù)仍要保留。只是需要軍隊(duì)醫(yī)療部門將軍人最基本的醫(yī)療需求水平界定清楚，包括用藥目錄、診療項(xiàng)目的范圍與標(biāo)準(zhǔn)等。超過軍人最基本醫(yī)療需要的費(fèi)用可由軍人個人醫(yī)療賬戶支付，由繳費(fèi)軍人自己負(fù)擔(dān)。軍人醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在軍人年平均工資的 10%左右 ,最高支付限額原則上控制在軍人年均工資的 4 倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用從軍人個人醫(yī)療賬戶中支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要由統(tǒng)籌基金支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。個人負(fù)擔(dān)的比例隨醫(yī)療費(fèi)用的升高而降低。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，則不在基本醫(yī)療保險基金范圍內(nèi)解決 ,可通過軍人大病醫(yī)療保險和商業(yè)補(bǔ)充保險等解決。這種“小病用賬戶，大病靠統(tǒng)籌”的支付方式可滿足絕大多數(shù)參保者的基本醫(yī)療需要。
4、軍人醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督。
軍人醫(yī)療保險基金按照國家的政策規(guī)定嚴(yán)格管理，基金運(yùn)營所得要全部納入軍人醫(yī)療保險基金，�？顚Ｓ�，不得擠占挪用，確保給付及時、存儲安全。軍人醫(yī)療保險基金由軍人保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦，并實(shí)行集中統(tǒng)管。軍隊(duì)審計部門要定期對軍人醫(yī)療保險基金和保險機(jī)構(gòu)的收支情況進(jìn)行審計。
5、軍人醫(yī)療保險基金的轉(zhuǎn)移支付要與國家醫(yī)療保險制度相配套。
基金的轉(zhuǎn)移支付是指對軍人服役期間醫(yī)療保險基金儲蓄的提取和轉(zhuǎn)移。軍隊(duì)醫(yī)療保險基金的轉(zhuǎn)移支付對象是退出現(xiàn)役的師職以下軍官、局級和專業(yè)技術(shù)四級以下的文職干部、士官。退役回地方就業(yè)的軍人， 基金支付為退役時個人賬戶中的醫(yī)療保險基金的全部本息（包括個人儲蓄和國家補(bǔ)助兩部分），用于向地方社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行基金轉(zhuǎn)移， 軍人醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一并相應(yīng)轉(zhuǎn)移到接收與安置地社會保險機(jī)構(gòu)管理， 繼續(xù)參加地方醫(yī)療保險，實(shí)現(xiàn)軍地醫(yī)療保險的接軌。對因公、因戰(zhàn)犧牲的軍人，基金個人賬戶全額支付給其法定繼承人。對軍人晉升為軍職或?qū)I(yè)技術(shù)三級以上文職干部或在制度實(shí)施后被評為二等乙級以上傷殘的退還個人賬戶中醫(yī)療保險基金的個人繳納的本金和利息。
�。ǘ┙④娙寺殬I(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險制度。
根據(jù)軍人所具體從事工作的不同，除參加軍人基本醫(yī)療保險外，還應(yīng)參加相應(yīng)的職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險。軍人職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險是根據(jù)各種軍兵種風(fēng)險的不同而設(shè)立的。
1、建立軍人職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險。
不同的軍兵種，由于軍人服役的地區(qū)環(huán)境和具體崗位不同，工作和生活條件存在很大差異，由此導(dǎo)致的疾病發(fā)生率也不同。軍人工作的特殊性主要體現(xiàn)在三個方面：一是任務(wù)的特殊性。如參與國際軍事活動、作戰(zhàn)任務(wù)、軍事演習(xí)、維護(hù)社會穩(wěn)定、搶險救災(zāi)等情況；二是崗位的特殊性。如工作需要經(jīng)常接觸有毒有害物質(zhì)的軍人和從事航海、地下、水下和放射、醫(yī)療衛(wèi)生等工作的軍人；三是地區(qū)的特殊性。如邊疆、海島、高山、沙漠等艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)，自然條件比較惡劣，對駐守軍人身心的損害超過正常水平。那些處于邊遠(yuǎn)、艱苦地區(qū)、從事有毒、有害等特殊崗位、從事特殊任務(wù)的軍人患某些大病和職業(yè)病的概率要比其他軍人要高一些。因此，針對不同的特殊工作，應(yīng)有相應(yīng)的職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險制度，以體現(xiàn)對從事不同工作的軍人進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療保障。
2、軍人職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險基金的籌集、監(jiān)管與支付、轉(zhuǎn)移。
根據(jù)軍隊(duì)社會保障機(jī)構(gòu)制定的相關(guān)政策，針對不同的工作，參加不同的職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險，其繳費(fèi)率應(yīng)與其所從事工作的風(fēng)險高低相對應(yīng)，工作風(fēng)險很高，其繳費(fèi)率也很高，以體現(xiàn)其工作的風(fēng)險程度。確定具體繳費(fèi)率，可參照過去三年間該工作所引發(fā)疾病的發(fā)生概率。軍人職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險的繳費(fèi)應(yīng)完全由所在單位承擔(dān)，并納入軍人個人賬戶中。當(dāng)軍人退役時，無論其服役期間是否進(jìn)行過大病或職業(yè)病治療，退役時都按其個人賬戶中所具有的職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險的數(shù)額從大病、職業(yè)病醫(yī)療保險基金中撥付到個人賬戶中，與個人賬戶中的其他資金一并轉(zhuǎn)入地方社會保險機(jī)構(gòu)或支付給個人，以增強(qiáng)他們退役后的醫(yī)療保障水平以及作為對他們曾作出的巨大犧牲和奉獻(xiàn)的一種合理補(bǔ)償。這種給付辦法體現(xiàn)出在不同地區(qū)和崗位服役的軍人的差別，使退役醫(yī)療制度更具有公平性與效率性。
三、建立軍人基本醫(yī)療保險制度和軍人職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險制度的意義。
（一）通過建立軍人基本醫(yī)療保險制度，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療基金在軍人一生中的縱向調(diào)劑。
一般來說，一個人在不同的年齡階段醫(yī)療費(fèi)的消耗程度有差異。一個具有連續(xù)性的醫(yī)療保障體制能使醫(yī)療資金在個人一生中的不同年齡段形成縱向調(diào)劑。目前部隊(duì)的現(xiàn)役醫(yī)療消費(fèi)與退役醫(yī)療保險給付是完全割裂開的，醫(yī)療資金無法在個人一生中形成縱向調(diào)劑，這也容易造成現(xiàn)役公費(fèi)醫(yī)療消費(fèi)中的軟約束，加劇醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的緊張。如果把退役醫(yī)療保險給付水平在一定程度上與現(xiàn)役醫(yī)療消費(fèi)掛鉤，則既可使醫(yī)療資金在個人一生中形成縱向調(diào)劑，又可在一定程度上杜絕現(xiàn)役醫(yī)療消費(fèi)中的浪費(fèi)。軍人基本醫(yī)療保險制度中的個人賬戶，既可以讓醫(yī)療資金在個人一生中形成縱向調(diào)劑，又可在一定程度上減輕醫(yī)療消費(fèi)中的浪費(fèi)現(xiàn)象，并能增強(qiáng)軍人自我醫(yī)療保障的意識。
�。ǘ┩ㄟ^建立基本醫(yī)療保險制度，可進(jìn)一步完善軍人退役醫(yī)療保險的軍地銜接。
軍人基本醫(yī)療保險制度的個人賬戶及統(tǒng)籌基金，為軍人退役后轉(zhuǎn)入地方醫(yī)療保險體系作好了相應(yīng)的準(zhǔn)備。為了進(jìn)一步做好軍人退役與地方醫(yī)療保險的銜接，在軍人退役轉(zhuǎn)入地方醫(yī)療保險體系時，除了轉(zhuǎn)入個人賬戶里的資金外，國家財政還應(yīng)另外撥付一定數(shù)額的資金到地方醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，以作為對地方醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的補(bǔ)充，這樣可緩解軍人退役安置難的問題；對于不能加入地方醫(yī)療保險的退役軍人，在其退役時除一次性給付賬戶里的資金以外，另外再比照撥付給地方醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金數(shù)額的一定比例的資金給個人，以增強(qiáng)其自我醫(yī)療保障能力。
（三）通過建立軍人職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險，可保證軍人醫(yī)療保險待遇體現(xiàn)不同地區(qū)和崗位服役的差別。
由于服役的地區(qū)環(huán)境和具體崗位不同，工作和生活條件存在很大差異，由此導(dǎo)致的疾病發(fā)生率也不同，比如那些處于邊遠(yuǎn)、艱苦地區(qū)和從事有毒、有害等特殊崗位中的軍人患大病和職業(yè)病的概率就要比其他軍人高，相應(yīng)地在醫(yī)療保險上也要體現(xiàn)出對艱苦地區(qū)和特殊崗位服役的軍人照顧。軍人職業(yè)風(fēng)險醫(yī)療保險就是根據(jù)軍人從事的工作風(fēng)險的不同而建立的，體現(xiàn)出在不同地區(qū)和崗位服役的軍人的差別，使軍人退役醫(yī)療制度更加完善、更具有公平性與效率性。
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