淺談膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)
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【摘要】總結(jié)50例膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶（ACL）重建術(shù)患者的圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為提高手術(shù)療效和護(hù)理質(zhì)量提供科學(xué)系統(tǒng)的護(hù)理方案。方法術(shù)前護(hù)理包括心理護(hù)理、完善術(shù)前檢查、皮膚準(zhǔn)備、適應(yīng)性行為的訓(xùn)練等。術(shù)后護(hù)理包括術(shù)后疼痛護(hù)理、生命征觀察、傷口及患肢觀察、飲食護(hù)理、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、出院指導(dǎo)等。結(jié)果 50例患者安全度過圍手術(shù)期，未發(fā)生并發(fā)癥，全部康復(fù)出院。結(jié)論做好ACL重建術(shù)圍手術(shù)期的整體護(hù)理，能有效地縮短了住院天數(shù)，減少并發(fā)癥，減輕患者痛苦，改善了患者的生活質(zhì)量，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。
論文關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)鏡,前交叉韌帶重建,圍手術(shù)期,護(hù)理
膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是最常見且嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷之一，前交叉韌帶撕裂引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，治療不當(dāng)將引起膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)是一項(xiàng)新興的、難度較大且精細(xì)微創(chuàng)的骨科手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比在韌帶重建時(shí)能保持膝關(guān)節(jié)囊的完整性，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1]。我院自2008年1月～2010年12月開展膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)50例，，取得滿意的效果�，F(xiàn)將分析介紹如下：
1 臨床資料
1．1 一般資料本組50例患者中，男32例，女18例；年齡20～45歲，平均32歲；左膝21例，右膝29例。受傷時(shí)間均為1周～3個(gè)月之間。單純ACL損傷28例，合并后交叉韌帶損傷6例，合并半月板損傷15例，自體移植23例，同種異體移植27例，平均住院時(shí)間3～14天。
1．2 結(jié)果 50例患者均保留有完整的聯(lián)系信息，每月均能定期隨訪及復(fù)診，隨訪率100%�；颊甙粗贫ǖ目祻�(fù)方案鍛練6個(gè)月后，45例患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動(dòng)范圍大于130°，腘繩肌肌力大于90%，股四頭肌肌力85%。50例患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥等。。.。。
2 圍手術(shù)期護(hù)理
2.1術(shù)前護(hù)理
2.1.1 手術(shù)前護(hù)理評(píng)估①健康史和相關(guān)因素：包括患者一般情況、受傷史、既往使等；②身體狀況：神志是否清醒、有無呼吸困難、有無復(fù)合傷、影像學(xué)檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果等；③心理和社會(huì)支持狀況：評(píng)估患者和家屬對(duì)遭受突如其來的傷害的心理承受力及對(duì)ACL損傷相關(guān)知識(shí)的了解程度。
2.1.2 常見護(hù)理問題①軀體移動(dòng)障礙：與行走疼痛、關(guān)節(jié)腫脹等有關(guān)；②疼痛：與關(guān)節(jié)積液、游離體有關(guān)；③恐俱心理：與意外損傷的打擊和對(duì)手術(shù)不了解有關(guān)；④潛在并發(fā)癥：手術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬等。
2.1.3 心理護(hù)理由于是一項(xiàng)新的治療技術(shù)，病人缺乏相關(guān)知識(shí)的了解，再由于患者大多是青壯年，術(shù)前膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和滑脫感導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼感等，當(dāng)心手術(shù)會(huì)導(dǎo)致下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響日常工作和生活，從而產(chǎn)生恐懼、焦慮、煩躁等心理。因此護(hù)理人員應(yīng)耐心向患者介紹手術(shù)的目的，意義，基本操作程序，治療效果。解除患者顧慮、樹立信心，保證患者處于最佳狀態(tài)接受治療。另外，要說明韌帶重建術(shù)后需要一段時(shí)間的恢復(fù)性功能鍛煉及鍛煉的重要性，患者必須堅(jiān)持完成。
2.1.4皮膚準(zhǔn)備術(shù)前1日協(xié)助患者洗澡，將切口上下20cm范圍內(nèi)的毛剃干凈，剃毛動(dòng)作要輕柔，保持皮膚完整性，以免擦傷皮膚而增加患者痛苦和增加感染機(jī)會(huì)，剃毛后清洗手術(shù)區(qū)皮膚，剪除趾（指）甲。手術(shù)前日晚及手術(shù)日晨用2﹪碘伏涂擦備皮區(qū)，之后用無菌繃帶包扎。
2.1.5術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前需協(xié)助患者進(jìn)行全身檢查，檢查內(nèi)容：血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、肝腎功系列、血糖、血脂、梅毒、艾滋病、心電圖、X線、CT、MIR等影像學(xué)檢查。告知患者禁食12h，禁水8h，以防止患者在手術(shù)過程中發(fā)生嘔吐，誤吸，引起吸入性肺炎，窒息等意外。女性患者應(yīng)避開月經(jīng)期。
2.1.6適應(yīng)性行為訓(xùn)練
2.1.6.1指導(dǎo)患者在床上練習(xí)使用便器大小便以免術(shù)后不習(xí)慣造成排尿排便困難。
2.1.6.2指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及下肢肌肉等長收縮鍛煉。方法如下[2]：
踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉：踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸活動(dòng)，15min/次， 3～4次/d。能促進(jìn)血液循環(huán)、消除腫脹，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。
股四頭肌收縮練習(xí)：患者仰臥或坐臥位，患肢固定，膝關(guān)節(jié)伸直，繃緊大腿肌肉，持續(xù)10s后再放松10s，如此反復(fù)。以檢查髕骨不能上下滑動(dòng)為有效，10～20min/次，3～4次/d。能增強(qiáng)下肢肌力，預(yù)防深靜脈血栓形成。
腘繩肌等長收縮練習(xí)：患者足跟墊一軟枕，患側(cè)膝關(guān)節(jié)用力下壓，使大腿后側(cè)肌肉繃緊及放松，5～10min/次，2～3次/d。能增強(qiáng)下肢肌力，預(yù)防深靜脈血栓。
直腿抬高練習(xí)：患者仰臥位，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)功能位，抬高患肢，抬腿高度為10～20cm，持續(xù)10s，5～10min/次，2～3次/d。能增強(qiáng)下肢肌力，預(yù)防深靜脈血栓。
2.2術(shù)后護(hù)理
2.2.1疼痛護(hù)理疼痛可影響患者的休息、睡眠及飲食，從而影響術(shù)后功能鍛煉，故可預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛泵或根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受情況，適當(dāng)運(yùn)用止痛劑。
2.2.2體位本組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后必須去枕平臥6h，患肢用軟枕抬高15°～30°，促進(jìn)靜脈回流，以減輕肢體腫脹。
2.2.3生命體征的觀察每30min測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，留置尿管者觀察尿量及性質(zhì)，并做好準(zhǔn)確記錄。
2.2.4患肢護(hù)理術(shù)后患肢常規(guī)冰袋冷敷48h，切口用彈力繃帶加壓包扎，以減少局部滲血，滲液，防止膝關(guān)節(jié)腫脹。包扎的松緊度要適宜，并保持切口敷料干燥，包扎期間密切觀察患肢血液循環(huán)及足趾活動(dòng)，密切觀察引流管的量及性質(zhì)，如顏色較深量多，說明關(guān)節(jié)腔內(nèi)有出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。
2.2.5飲食護(hù)理術(shù)后禁食6h 后，可進(jìn)半流質(zhì)清淡易消化食物，如米粥、面湯等，少食多餐，禁食牛奶、甜食以免腹脹；次日可進(jìn)普食，指導(dǎo)其進(jìn)食高蛋白、高熱量食物；術(shù)后由于患者臥床，腸蠕動(dòng)減慢易發(fā)生便秘，應(yīng)增加粗纖維食物新鮮蔬菜，多食水果如香蕉，禁食辛辣食物。
2.2.6功能鍛煉為患者制定完善的康復(fù)方案�？祻�(fù)訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)的長遠(yuǎn)療效和恢復(fù)功能具有重要的意義，是保障手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。方案如下[3]：
第一階段 0～2周：髕骨活動(dòng)（重點(diǎn)是上下活動(dòng)）；運(yùn)動(dòng)控制支架（MCB） 0°～90°；股四頭肌裝置/直腿抬高（SLR）（注意持續(xù)伸直）；俯臥或站立位腘繩肌收縮；被動(dòng)伸膝（強(qiáng)調(diào)完全伸直）：a.俯臥時(shí)懸膝 b.足跟下墊枕；被動(dòng)、輔助主動(dòng)與主動(dòng)的；活動(dòng)范圍（ROM）鍛煉：a.靠墻滑動(dòng) b.坐位滑動(dòng) c.俯臥牽位毛巾；加壓泵控制水腫；股四頭肌裝置（QS）肌力弱時(shí)進(jìn)行電刺激；扶拐時(shí)可部分負(fù)重（PWB）50%～70%，如果MCB鎖在完全伸直位時(shí)，可棄拐最大負(fù)重程度（WBTT）；
睡覺時(shí)活動(dòng)控制支架鎖在伸直位。目標(biāo)：a.活動(dòng)范圍（ROM）正常 b.屈膝ROM達(dá)90°c.四頭肌功能正常 d.步態(tài)正常。
第二階段 2～4周：在MCB上進(jìn)行ROM活動(dòng)；第四周ROM達(dá)120°；漸進(jìn)的直腿抬高（SLR）及俯臥/站立位腘繩肌負(fù)重收縮；ROM足夠時(shí)，開始進(jìn)行自行車低阻力ROM練習(xí)；下蹲快走；扶拐完全FWB，無跛行時(shí)棄拐；開始雙腱踝關(guān)節(jié)平臺(tái)機(jī)械系統(tǒng)（BAPS）訓(xùn)練，逐漸轉(zhuǎn)為單腿；開始輕重量雙側(cè)壓腿；脛骨垂直于45°斜坡上，時(shí)間逐漸增加；能單腿彎曲1/4側(cè)上臺(tái)階（10cm高）；負(fù)4.5kg重物能SLR時(shí)應(yīng)用髖、膝活動(dòng)機(jī)；在跑臺(tái)（前后向）上鍛煉，重點(diǎn)是正常步態(tài)；對(duì)抗理療師的手法阻力下在60°～90°（次最大范圍）伸膝。目標(biāo)：a.ROM達(dá)0°～120°b.棄拐完全負(fù)重（FWB ）,無跛行。4～6周：第6周逐漸增加至全ROM；開始Kin-Com腘繩肌練習(xí)（等張/等力）；使用抗剪力墊開始Kin-Com40°～90°股四頭肌等張力活動(dòng)練習(xí)；前后上下樓梯；漸進(jìn)的閉鏈練習(xí)；第6周開始股四頭肌的Kin-Com40°～90°等張活動(dòng)練習(xí)（起始速度要快且持久）；水中練習(xí)。8～10周：加強(qiáng)上述練習(xí)；戴運(yùn)動(dòng)帶向前、后慢跑；不同速度下（第二次按照60°、90°、120°）進(jìn)行股四頭肌等力練習(xí)；開始進(jìn)行突然起動(dòng)練習(xí)；第10周開始Fitter和滑板運(yùn)動(dòng)。
第三階段 12～16周：全范圍等張Kin-Com練習(xí)（開始將抗剪力墊下移）；使用低負(fù)重高頻伸膝機(jī)；側(cè)方運(yùn)動(dòng)帶訓(xùn)練（慢而有控制地進(jìn)行）；Kin-Com練習(xí)檢測(cè)腘繩肌，肌力達(dá)90%則停止腘繩肌練習(xí)；16周時(shí)進(jìn)一步進(jìn)行等力股四頭肌練習(xí)至膝關(guān)節(jié)完全伸直。
第四階段 16～18周： Kin-Com練習(xí)檢測(cè)股四頭肌，必要時(shí)得新檢測(cè)腘繩肌；如股四頭肌肌力達(dá)65%，無滲血，可ROM活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，則可開始返跑和跳繩活動(dòng)；如股四頭肌肌力達(dá)65%，可開始長距離慢跑。
第五階段 5～6個(gè)月：靈活性訓(xùn)練；特殊運(yùn)動(dòng)技巧訓(xùn)練；如跳克力歐卡舞（caiioca,45°側(cè)蹬和走8字）；如必要再測(cè)股四頭肌肌力。
第六階段 6個(gè)月：如果活動(dòng)范圍大于130°，腘繩肌肌力大于90%，股四頭肌肌力85%，完成了特殊運(yùn)動(dòng)靈活性訓(xùn)練，可恢復(fù)正常體育活動(dòng)；每周繼續(xù)2～3次。
3 出院康復(fù)指導(dǎo)
3.1繼續(xù)功能鍛煉告知患者堅(jiān)持鍛煉的重要性。適當(dāng)活動(dòng)注意勞逸結(jié)合，防止過度負(fù)重如做重體力活、劇烈體育活動(dòng)。防止膝關(guān)節(jié)過度屈曲，加重關(guān)節(jié)表面壓力，坐位時(shí)以較高的凳子或沙發(fā)為宜。
3.2定期復(fù)查手術(shù)后半年內(nèi)每月復(fù)查一次，檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肌肉功能等。根據(jù)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況指導(dǎo)下一步功能鍛煉。
4 結(jié)論
50例ACL重建術(shù)患者經(jīng)過上述圍手術(shù)期的整體護(hù)理，90%患者達(dá)到康復(fù)方案的目標(biāo)。50例患者均未出現(xiàn)常見并發(fā)癥[4]：感染、血栓性靜脈炎、關(guān)節(jié)積血、反射交感性營養(yǎng)不良、腓總神經(jīng)癱瘓等,及ACL重建所特有的并發(fā)癥:不能伸直或屈曲受限、移植物碰撞、移植物固定不良等。有效地縮短了住院天數(shù)，減輕患者痛苦，改善了患者的生活質(zhì)量，為提高手術(shù)療效和護(hù)理質(zhì)量提供科學(xué)系統(tǒng)的護(hù)理方案。
[1]湯樹梅曹建萍關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)的護(hù)理配合[J]中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志,2007,06（3）：509～511
[2]寧寧朱紅骨科護(hù)理手冊(cè)[M].北京：科學(xué)出版社.2011.1 (1)：328
[3] S.Terry Canale,James H.Beaty等著（主譯：王巖）坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].人民軍醫(yī)出版社.2009.12（11）：2245
[4] Heshmat Shahriaree著（主譯：陳崢嶸） O’Connor關(guān)節(jié)鏡外科學(xué)[M].復(fù)旦大學(xué)出版社，上海醫(yī)科大學(xué)出版社 2001.10（2）：313
