芻議骨科手術(shù)患者俯臥位全身麻醉術(shù)后認(rèn)知功能的改善
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患者在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)治療后，常常會出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙，這是一種常見的手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，從臨床心理學(xué)的角度來對其進(jìn)行解釋，就是患者在手術(shù)后，出現(xiàn)了精神活動、人格、人際交往和事物認(rèn)知方面的障礙[1]。雖然這種癥狀會在患者手術(shù)后的一段時間內(nèi)消失，但同樣會降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注[2]。筆者所在醫(yī)院通過對俯臥和仰臥兩種體位下的全麻骨科手術(shù)患者進(jìn)行認(rèn)知功能觀察后發(fā)現(xiàn)，仰臥體位下全麻骨科手術(shù)患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率更低，且恢復(fù)更快，現(xiàn)做如下報道。
1 資料與方法
1.1 一般資料 收集作者所在醫(yī)院2012年1月-2013年12月以來，收治的全身麻醉骨科手術(shù)患者作為臨床研究對象，所有患者對本研究完全知情，簽署知情同意書后自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并臟器病變者；精神意識障礙或溝通交流障礙者；既往有腦血管意外史者；ASA分級高于Ⅱ級者與心功能分級高于Ⅱ級者；長期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物者。根據(jù)患者的麻醉手術(shù)體位，將其劃分為仰臥位組和俯臥位組，每組20例。分組后仰臥位組患者最小年齡39歲，最大年齡71歲，平均（56.8±4.2）歲，男11例，女9例，ASA分級標(biāo)準(zhǔn)評價為Ⅰ級者7例，為Ⅱ級者13例，心功能分級為Ⅰ級者8例，為Ⅱ級者12例，骨科手術(shù)種類包括脊柱后路椎管減壓內(nèi)固定術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)。俯臥位組患者最小年齡40，最大年齡70歲，平均（56.7±4.8）歲，男12例，女8例，ASA分級標(biāo)準(zhǔn)評價為Ⅰ級者8例，為Ⅱ級者12例，心功能分級為Ⅰ級者9例，為Ⅱ級者11例，骨科手術(shù)種類同樣包括脊柱后路椎管減壓內(nèi)固定術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者在男女性別構(gòu)成比例、年齡、ASA分級、心功能分級以及手術(shù)種類的對比上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法 在手術(shù)的前1天對患者進(jìn)行訪視，引導(dǎo)他們完成各項必要的檢查，并告知他們麻醉的基本方法、風(fēng)險與注意事項，提高他們對麻醉的科學(xué)認(rèn)識，指導(dǎo)患者簽署麻醉同意書，對患者進(jìn)行第一次簡易智力狀況檢查法（MMSE）評分。
在麻醉前12 h，告知患者禁食，麻醉前8 h，告知患者禁飲，入室前30 min，對患者肌注0.1 g苯巴比妥與0.3 mg東莨菪堿。進(jìn)入手術(shù)室后，首先建立上肢靜脈通道，靜滴復(fù)方氯化鈉注射液補(bǔ)液，裝置好監(jiān)測設(shè)備，對患者的無創(chuàng)血壓、心電活動、脈搏血氧飽和度、BIS（麻醉深度）值等進(jìn)行全面的監(jiān)測與記錄，然后給予患者0.8 mg/kg卡肌寧，0.5 μg/kg舒芬太尼，2 mg/kg丙泊酚，0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖，對患者進(jìn)行全身麻醉快速誘導(dǎo)后，氣管插管。插管完成連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整為空氣混合氧氣流量2 L/min，吸呼比為（I：E）=1：2，潮氣量（Tidal volume， TV）為8 mL/kg，呼吸頻率為12次/min。對患者PetCO2進(jìn)行監(jiān)測，并在手術(shù)過程當(dāng)中將患者PetCO2維持在30～45 mm Hg�；颊咴谑中g(shù)過程當(dāng)中的麻醉維持全部依靠靜脈麻醉，按照每小時4～5 mg/kg的用藥量，對患者靜脈輸入丙泊酚，并按照每分鐘0.1～0.4 μg/kg的用藥量，對患者靜脈輸入丙泊酚。手術(shù)進(jìn)程中，根據(jù)需要對患者間斷性的追加舒芬太尼、卡肌寧等藥物，以全程保持良好的麻醉效果。全程注意患者的BIS值變化情況，并將其維持在40～50，并注意觀察患者血流動力學(xué)的平穩(wěn)情況。
手術(shù)完成后，將患者送入恢復(fù)室，確�；颊吣軌蚱椒�(wěn)安全的過度，等到患者的肌力與意識恢復(fù)后，再將患者氣管導(dǎo)管拔出，通過面罩向患者供氧。拔管后為了能夠維持患者鎮(zhèn)靜，采用0.3 mg拮抗咪達(dá)唑侖對患者靜脈給藥，并采用靜脈鎮(zhèn)痛泵對患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少患者的疼痛感。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 分別于麻醉誘導(dǎo)前、插管后即刻、插管后
10 min、拔管后即刻、拔管后10 min這5個時間點觀察記錄患者的HR、SpO2、MAP。
1.3.2 分別于術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h以及出院前釆用認(rèn)知功能評分（MMSE）對患者進(jìn)行評價，并記錄數(shù)值。并以術(shù)后6 h這個時間點的評分為準(zhǔn)，觀察患者是否出現(xiàn)了POCD（術(shù)后認(rèn)知功能障礙，MMSE評分低于27分確定為認(rèn)知功能障礙），計算兩組患者各自的POCD發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組HR、SpO2、MAP比較 兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前、插管后即刻、插管后10 min、拔管后即刻、拔管后10 min這5個時間點的HR、SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在麻醉誘導(dǎo)前、插管后即刻、拔管后即刻、拔管后10 min這4個時間點的MAP比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義；僅在插管后10 min這個時間點的MAP數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
2.3 術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率觀察對比 仰臥位組和俯臥位組在術(shù)后均發(fā)生了術(shù)后認(rèn)知障礙，但俯臥位組患者的術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率更高，恢復(fù)也更慢。術(shù)后6 h俯臥位組患者有7例的認(rèn)知功能評分低于27分，即有7例患者發(fā)生了術(shù)后認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率35.00%；仰臥位組患者有2例的認(rèn)知功能評分低于27分，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為10.00%。仰臥位組的術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯低于俯臥位組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=4.85，P<0.05）。
3 討論
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與臨床理念的進(jìn)步與發(fā)展，提升了外科手術(shù)與麻醉技術(shù)水平，為了消除患者在手術(shù)過程當(dāng)中的疼痛感，讓患者在更加穩(wěn)定、安靜的狀態(tài)下接受手術(shù)治療，很多的手術(shù)都需要通過對患者進(jìn)行全身麻醉，來確保手術(shù)的順利進(jìn)行[3]。從當(dāng)前的臨床實踐情況來看，全麻的方式主要有3種，全吸入式麻醉、全靜脈麻醉、復(fù)合麻醉（即吸入麻醉與靜脈麻醉復(fù)合使用）[4]。相比于早期的麻醉方式，如今的臨床全身麻醉越來越多元化、安全化、快捷化[5]。在臨床全身麻醉的藥物選擇方面，主要是趨向于安全性高、毒性小、見效快、使用方便的藥物，目前真正較為常用的藥物主要包括鹽酸瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖、丙泊酚等，這些藥物主要用于靜脈麻醉，還有主要用于吸入麻醉的藥物常見有異氟烷、七氟烷、地氟烷等[6]。
與吸入式麻醉或復(fù)合式麻醉相比，全靜脈麻醉具有以下優(yōu)點：一是誘導(dǎo)無疼痛；二是由于
骨科全身麻醉手術(shù)患者在術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙已經(jīng)成為了臨床極為關(guān)注的一個問題，在臨床理念與人們思想意識不斷提升的今天，必須要盡力防止患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知障礙，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的臨床醫(yī)療服務(wù)，全面保障患者的健康[12]。如今的生活環(huán)境越來越復(fù)雜，加之人口老齡化的到來，骨科方面的疾病變得越來越多，不少的患者都需要通過全身麻醉，來接受手術(shù)治療，因為骨科手術(shù)給患者帶來的疼痛感往往都是非常強(qiáng)烈的，在不進(jìn)行全身麻醉的情況下，手術(shù)難以進(jìn)行[13]。可能會對骨科全身麻醉手術(shù)患者造成術(shù)后認(rèn)知功能障礙的因素主要有手術(shù)體位的改變、出血導(dǎo)致的低血壓低氧血癥和組織器官的低灌注、不同程度的空氣脂肪或骨髓進(jìn)入靜脈引起的栓塞以及較大的手術(shù)創(chuàng)傷等[14]。而且在《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版中也提到，如果患者較長時間保持俯臥體位，會導(dǎo)致患者上呼吸道黏膜水腫，并形成梗阻，對血流的運(yùn)行造成阻力，而且俯臥位下髖關(guān)節(jié)過于屈曲，阻礙到股靜脈的回流，引起深靜脈血栓出現(xiàn)[15]。
術(shù)后認(rèn)知功能障礙是一種常見的手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，從臨床心理學(xué)的角度來對其進(jìn)行解釋，就是患者在手術(shù)后，出現(xiàn)了精神活動、人格、人際交往和事物認(rèn)知方面的障礙，雖然這種癥狀會在患者手術(shù)后的一段時間內(nèi)消失，但同樣會降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量。根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)程度，可以將患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙劃分為3個等級，輕度、中度與重度。輕度認(rèn)知功能障礙患者只會表現(xiàn)出一定的認(rèn)知異常，其他方面無異，而中度認(rèn)知功能障礙患者則會出現(xiàn)明顯的記憶力減退、健忘綜合征，重度認(rèn)知功能障礙患者情況會更加嚴(yán)重，會出現(xiàn)人格改變，判斷能力、語言概括能力減退，甚至是癡呆等等。雖然術(shù)后認(rèn)知功能障礙會在患者手術(shù)后的一段時間內(nèi)消失，但同樣會降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床醫(yī)護(hù)人員加以關(guān)注。
本文對所有40例納入研究對象的骨科全麻手術(shù)患者都采用了全靜脈麻醉，并根據(jù)患者的體位，將他們劃分成為了俯臥位組與仰臥位組，以觀察不同體位下患者全身麻醉手術(shù)后的認(rèn)知功能變化情況。經(jīng)觀察后發(fā)現(xiàn)，仰臥位組與俯臥位組患者在插管后10 min這個時間點的MAP數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其他各個時間點的HR、SpO2、MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在認(rèn)知功能評分方面，兩組患者術(shù)前、出院前這兩個時間點上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h這3個時間點比較，仰臥位組患者的認(rèn)知功能評分明顯高于俯臥位組患者，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率方面，仰臥位組的發(fā)生率明顯低于俯臥位組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究結(jié)果顯示，俯臥和仰臥兩種體位下的全麻骨科手術(shù)術(shù)后均可能會發(fā)生認(rèn)知功能障礙，但俯臥位的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯更高，認(rèn)知功能恢復(fù)時間也明顯更慢，所以應(yīng)當(dāng)選擇更加科學(xué)合理的體位對患者進(jìn)行全身麻醉，以保證患者的術(shù)后生活質(zhì)量。
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