關(guān)于右心室高位與中位室間隔部起搏對心肌跨膜離散度的影響研究
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【摘要】 目的：探討右心室高位和中位室間隔起搏對心肌跨膜離散度指標的影響。方法：54例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者按照隨機數(shù)字表法分為右心室高位間隔部組（高位組）和中位間隔部組（中位組），比較兩組術(shù)前、后QRS寬度、T波峰末間期（Tp-e）、校正T波峰末間期（Tp-ec）、Tp-e/QT值。結(jié)果：右心室高位和中位室間隔起搏組術(shù)后較術(shù)前QRS寬度、Tp-e、Tp-ec、Tp-e/QT值均增加，中位較高位室間隔組術(shù)后QRS寬度、Tp-e、Tp-ec、Tp-e/QT值要小，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：右心室高位和中位室間隔起搏均會導(dǎo)致心肌跨膜離散度指標延長，但兩組無顯著差異。 【關(guān)鍵詞】 心臟起搏； 間隔部； Tp-e 中圖分類號 R541.7 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2015）26-0005-03 Effect of High and Mid Right Ventricular Septal Pacing on Transmural Dispersion of Repolarization/ZHOU Ye，CHEN Guang-hua，JIN Ming-feng，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（26）：5-7 【Abstract】 Objective：To observe the effect of the high and the mid right ventricular septal pacing on the transmural dispersion of repolarization.Method：54 patients with complete atrioventricular block were randomly divided into high right ventricular septal group and mid right ventricular septal group.The QRS wave duration，Tp-e interval，Tp-ec interval and Tp-e/QT ratio before and after operation were measured and compared.Result：The QRS wave duration，Tp-e interval，Tp-ec interval and Tp-e/QT ratio were all prolonged in the two groups after operation.These parameters were shorter in the mid right ventricular septal group，but there were no significant difference between two groups（P>0.05）.Conclusion：The high and the mid right ventricular septal pacing groups both could prolong the parameters of transmural dispersion of repolarization，but no significant difference between the two groups was observed. 【Key words】 Pacemaker； Septal； Tp-e First-author’s address：Affiliated Hospital of Jiangsu University， Zhenjiang 212000，China doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.26.003 對于Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者，植入永久心臟起搏器是最有效的治療方法，過去數(shù)十年中，右心室電極常規(guī)固定在右室心尖部，但越來越多的研究表明術(shù)后心律失常、心力衰竭等事件的發(fā)生率增加，手術(shù)的不足越來越明顯。近年來研究表明間隔部起搏更接近生理性激動順序，有更好的血流動力學(xué)效應(yīng)并且能減少心肌跨膜離散度，從而降低心律失常等不良事件的發(fā)生[1-3]。因此臨床上逐漸使用主動電極固定在右心室間隔部，但高位和中位間隔部起搏對心肌跨膜離散度的影響尚未有研究。目前評價心肌跨膜離散度的心電學(xué)指標主要有T波峰末間期（Tp-e）、校正T波峰末間期（Tp-ec）、Tp-e/QT值，本文通過對比右心室高位和中位室間隔起搏的心肌跨膜離散度指標，現(xiàn)探討如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選取2007年7月-2015年1月在筆者所在醫(yī)院住院的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患者54例，均符合DDD型起搏器植入的Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證，按照隨機數(shù)字表法將其分為右心室高位室間隔起搏組（高位組）及中位室間隔起搏組（中位組）。入選標準：左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）均>50%，紐約心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：存在心臟瓣膜病、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、缺血性心肌病、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、持續(xù)性心房顫動、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能異常、長QT間期綜合征、Brugada綜合征及近期服用影響QT間期的藥物者。高位組27例，男19例，女8例；中位組27例，男17例，女10例。高位與中位室間隔組在起搏器植入前血鈉、鉀、鈣均在正常范圍，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），植入后起搏器程控儀記錄兩組心室起搏百分比均為100%，術(shù)后均未見室性心律失常及其他惡性心律失常發(fā)生，兩組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。 1.2 方法 1.2.1 電極及起搏器選擇 主動螺旋心室電極選用美敦力5076、3830電極，圣猶達1688Tc及1888Tc電極，百多力Setrox S60電極，波士頓科學(xué)4471電極。 1.2.2 操作過程 患者平臥于X線檢查床上，常規(guī)消毒鋪巾。2%利多卡因局部麻醉左上胸。在左鎖骨下2橫指處切開皮膚約5 cm，鈍性分離皮下組織制作囊袋。Seldinger法穿刺左鎖骨下靜脈，置入撕脫鞘，通過鞘管心室起搏電極定位至右室高位或中位間隔部（在心臟彩超指導(dǎo)下以三尖瓣環(huán)頂部水平線作為高位與中位室間隔分界線），左前斜45°透視下，電極頭端指向脊柱，咳嗽、深呼吸均不脫落。后將心房電極送至右心房心耳部約11點處，固定于影像及參數(shù)滿意位置，然后連接起搏器。 1.2.2 測量方法及指標 記錄同步12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖，測量起搏器植入前及后1周心肌復(fù)極離散度相關(guān)心電指標，（1）QRS寬度：從Q波起始點到S波結(jié)束，無Q波者從R波起始點計算。（2）T波峰末間期（Tpeak-Tend interval，Tp-e）：在3個連續(xù)無早搏的心動周期上測量胸前導(dǎo)聯(lián)的Tp-e，Tp-e為T波頂點到T波終點的時間。（3）校正T波峰末間期（Tp-ec）：將各導(dǎo)聯(lián)的3個Tp-e測量值的平均值作為該導(dǎo)聯(lián)的Tp-e，再以3個心動周期RR間期的均值作為當(dāng)時的心率對Tp-e進行校正，計算Tp-e/ 。（4）Tp-e/QT值。 1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 2 結(jié)果 2.1 兩組患者伴隨疾病及用藥情況 術(shù)前1周兩組均未使用過抗心律失常藥物，術(shù)后1周高位組既往有4例發(fā)生過房性心律失常，中位組有2例發(fā)生過房性心律失常，兩組均無室性心律失常發(fā)作，兩組患者伴隨冠心病、高血壓、糖尿病及用藥情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表2。 2.2 兩組患者復(fù)極離散度心電指標比較 術(shù)前兩組間QRS寬度、Tp-e、Tp-ec、Tp-e/QT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；高位組術(shù)后各參數(shù)均較術(shù)前顯著增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；中位組術(shù)后QRS寬度、Tp-e、Tp-ec、Tp-e/QT較術(shù)前均顯著增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后高位較中位組Tp-e、Tp-ec、Tp-e/QT有增加，兩組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表3。 3 討論 永久性雙腔起搏器起搏時房室順序傳導(dǎo)，傳統(tǒng)右室電極為被動電極，植入于右室心尖部，起搏最先激動心尖部，最后激動左室基底部，心室激動順序與正常竇性時相反，破壞了心臟正常的復(fù)極順序，增加了心室復(fù)極離散度及惡性心律失常的發(fā)生率。近年來主動電極使用越來越廣泛，多個研究證實右室間隔部較心尖部起搏時，QRS波更窄，血流動力學(xué)指標更佳。研究顯示右室間隔部較心尖部起搏能減少心肌復(fù)極離散度，但室間隔不同部位如高位和中位間隔部起搏對心肌復(fù)極離散度影響尚未有研究[4]。 在本研究中，高位較中位間隔起搏組QRS波更寬，為（141.07±5.32）ms和（139.19±3.61）ms，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與Rosso等[5]研究結(jié)果相似。推測中位較高位間隔部更接近希氏束，起搏時更接近生理性電傳導(dǎo)模式，因此QRS波寬度較高位間隔組稍窄，但由于起搏時均先激動局部心肌，而非經(jīng)希氏束起搏，故QRS波均較正常為寬，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 心室肌由心內(nèi)膜、M細胞層和心外膜組成，電生理特性不同，心外膜動作電位時限最短，復(fù)極結(jié)束最早，M細胞動作電位曲線較心外膜和心內(nèi)膜細胞為長，復(fù)極時程對應(yīng)至心電圖T波終點[6]。QT間期主要是由心肌復(fù)極時程最長的中層M細胞決定，在M細胞和心內(nèi)外膜之間形成的復(fù)極不同步即為跨壁復(fù)極離散度（transmural dispersion of repolarization，TDR），QT間期延長提示可能發(fā)生惡性室性心律失常，但在QT間期正常的情況下，也有發(fā)生惡性心律失常的現(xiàn)象，可能是TDR增加所致，反映在體表心電圖上，即Tp-e間期的延長，目前認為Tp-e是唯一可從心電圖間接反映TDR的指標[3，7]。而心率和QT間期的變化對Tp-e亦有影響，Tp-ec、Tp-e/QT更能準確反映心室肌跨壁復(fù)極離散度的變化，因此Tp-e、Tp-ec、Tp-e/QT被認為是預(yù)測室性心律失常事件的有效心電指標[8-10]。本研究顯示兩組Tp-e、Tp-ec、Tp-e/QT均較術(shù)前增加，高位組較中位組各心電指標均延長，但比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。有研究表明間隔部起搏更接近正常傳導(dǎo)激動順序，較心尖部起搏能減少心室壁跨膜離散度。本研究中兩組均為間隔部起搏，雖然術(shù)后兩組心電指標無統(tǒng)計學(xué)差異，但是中位間隔心室壁跨膜離散度指標較高位間隔組值稍小，推測可能與其更接近希氏束，甚至可能有個別病例為希氏束旁起搏相關(guān)，理論上起搏電傳導(dǎo)模式越接近正常時，跨膜離散度指標越小，心律失常的發(fā)生率越低，因未能對希氏束旁和希氏束起搏進行評價，故不能明確是否有顯著差異，需要進一步研究。 綜上，右心室高位和中位室間隔起搏的QRS波寬度、Tp-e、Tp-ec、Tp-e/QT值術(shù)后均較術(shù)前延長，中位較高位間隔術(shù)后心電指標值稍小，但兩組之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究病例數(shù)較少，未對兩組心電指標進行長期隨訪，因此右心室間隔起搏的最佳部位仍需行進一步探討。 本文由m.78375555.com提供，畢業(yè)論文 網(wǎng)專業(yè)代寫教育教學(xué)論文和論文代寫以及發(fā)表論文服務(wù)，歡迎光臨zgazxxw.com 參考文獻 [1] Flevari P，Leftheriotis D，F(xiàn)ountoulaki K，et al.Long-Term Nonout?ow Septal Versus Apical Right Ventricular Pacing：Relation to Left 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