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摘要：醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要實(shí)踐階段，更是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育關(guān)鍵目標(biāo)的必不可少的步驟。由于教學(xué)醫(yī)院自身的管理體制、醫(yī)療工作的實(shí)際情況，帶教意識(shí)相對(duì)淡薄、學(xué)生心理脆弱和社會(huì)壓力大等諸多因素，制約了醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的發(fā)展。如何抓好臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)管理,完善臨床教學(xué)計(jì)劃，保證帶教質(zhì)量，培養(yǎng)出符合新時(shí)期要求的醫(yī)學(xué)人才，是醫(yī)院教育教學(xué)部門管理工作中的一項(xiàng)重要任務(wù)。本文就通過(guò)當(dāng)前醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中存在的主要問(wèn)題，結(jié)合附屬醫(yī)院實(shí)際情況，探討醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)問(wèn)題解決策略。
論文關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)臨床教學(xué),問(wèn)題,對(duì)策

　　1　當(dāng)前臨床教學(xué)存在的主要問(wèn)題

　　1.1　社會(huì)大環(huán)境的不利影響（1）市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)觀念產(chǎn)生一定沖擊，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，一些臨床師資責(zé)任心下降，臨床帶教敷衍了事；（2）不良因素使得醫(yī)患關(guān)系的惡化，臨床教學(xué)工作開展難度加大；（3）醫(yī)療體制的改革，把醫(yī)院推向競(jìng)爭(zhēng)激烈的醫(yī)療市場(chǎng)，給醫(yī)院臨床教學(xué)工作帶來(lái)巨大壓力和挑戰(zhàn)，醫(yī)院科室各項(xiàng)工作與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，臨床教學(xué)工作成為醫(yī)務(wù)人員的額外負(fù)擔(dān)；（4）人才市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，面對(duì)嚴(yán)重的就業(yè)問(wèn)題，導(dǎo)致學(xué)生在實(shí)習(xí)階段思想不穩(wěn)定，對(duì)臨床實(shí)踐階段的重要性認(rèn)識(shí)不足，實(shí)習(xí)階段忙著找工作或放棄實(shí)習(xí)去考研究生，臨床實(shí)踐效果大大降低，實(shí)習(xí)計(jì)劃難以落實(shí)，同時(shí)也影響了老師的帶教積極性，從而使臨床教學(xué)質(zhì)量下降。

　　1.2　醫(yī)院教學(xué)工作面臨的主要問(wèn)題　(1)各臨床科室的教學(xué)工作由臨床醫(yī)師兼顧，醫(yī)師既要完成繁重的業(yè)務(wù)工作，還要承擔(dān)教學(xué)工作，常使他們顧此失彼，疲憊不堪,難免有抱怨情緒； (2)醫(yī)院尚未健全教學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，承擔(dān)臨床帶教任務(wù)基本沒(méi)有或很少經(jīng)濟(jì)報(bào)酬，導(dǎo)致不少醫(yī)師的教學(xué)責(zé)任感日趨淡漠，積極性差；(3)醫(yī)務(wù)人員的教學(xué)意識(shí)亟待增強(qiáng)，有些醫(yī)師敷衍應(yīng)付，臨床帶教不認(rèn)真，病例選擇隨意，對(duì)學(xué)生帶而不教，致使一些科室的教學(xué)工作呈現(xiàn)放任、隨意狀態(tài),使教學(xué)質(zhì)量得不到保證。（4）部分科室擔(dān)任臨床帶教的醫(yī)師缺乏教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和技巧，不善于利用病例討論、教學(xué)查房、學(xué)術(shù)講座等多種教學(xué)手段,啟發(fā)、引導(dǎo)、培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和實(shí)踐的積極性，臨床教學(xué)效果差。（5）臨床帶教費(fèi)時(shí)費(fèi)力、責(zé)任大，稍有疏忽就可能發(fā)生醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛。部分臨床醫(yī)師害怕承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，不愿帶教。（6）學(xué)生數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)醫(yī)院的實(shí)際承受能力，以第一附屬醫(yī)院為例，目前每年在醫(yī)院的南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生約800名，七年制醫(yī)學(xué)生約200名，本�？茖�(shí)習(xí)生約200名，其他醫(yī)學(xué)院校本專科實(shí)習(xí)生約250名，師資力量和硬件條件已經(jīng)難以滿足基本教學(xué)需要，嚴(yán)重地制約了教學(xué)工作的正常開展，教學(xué)質(zhì)量難以保證。（7）由于醫(yī)學(xué)生數(shù)量的不斷增加，工作人員配置有限，使得工作壓力巨大，精力不夠，必然存在對(duì)學(xué)生管理上的一些疏忽。（8）目前，國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有統(tǒng)一的或相對(duì)規(guī)范化、系統(tǒng)化的實(shí)習(xí)生思想政治指導(dǎo)工作機(jī)制和體系。

　　1.3　醫(yī)學(xué)生自身差距�。�1）醫(yī)學(xué)生大多存在“高智低能”現(xiàn)象，經(jīng)歷從小學(xué)到大學(xué)的不斷考試鍛煉，其理論知識(shí)學(xué)習(xí)很有經(jīng)驗(yàn)，但臨床動(dòng)手能力很欠缺。雖然現(xiàn)在學(xué)校都有加強(qiáng)實(shí)際操作能力的培訓(xùn)課程，但臨床能力訓(xùn)練仍不夠，一旦進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)，錯(cuò)誤不斷或茫然失措。（2）醫(yī)學(xué)生的臨床思維尚未真正形成，理論知識(shí)不能與臨床融會(huì)，產(chǎn)生“心有余而力不足”感覺，依賴輔助檢查手段，忽視對(duì)臨床思辨能力的訓(xùn)練，缺乏有效引導(dǎo)和培養(yǎng)。（3）責(zé)任意識(shí)淡薄，眼高手低，缺乏耐性。醫(yī)學(xué)生剛接觸臨床工作時(shí)，參與工作熱情高，很在意能否在病人身上得到實(shí)際操作的機(jī)會(huì)，對(duì)醫(yī)療常規(guī)往往不重視，一知半解，甚至忽視基本的詢問(wèn)病史、書寫病歷和對(duì)疾病鑒別診斷能力的培養(yǎng)。遇到一些問(wèn)題，往往不求甚解，甚至不屑一顧，認(rèn)為自己什么都會(huì)，實(shí)際卻相反。同時(shí)，一段時(shí)間后，發(fā)現(xiàn)實(shí)際操作機(jī)會(huì)不多時(shí)，工作熱情逐漸降低，不會(huì)積極爭(zhēng)取，反而消極懈怠。（4）面對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和就業(yè)壓力，適應(yīng)能力不足，不能很好處理學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)和就業(yè)等之間的關(guān)系，臨床實(shí)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，專業(yè)思想不鞏固。（5）部分醫(yī)學(xué)生存在定位不當(dāng)，認(rèn)為現(xiàn)在醫(yī)學(xué)研究生很多，自己層次低，必須考研，而忽視實(shí)習(xí)，甚至基本放棄實(shí)習(xí)，從一開始就忙于復(fù)習(xí)考研，嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)質(zhì)量。

　　2　醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)問(wèn)題解決策略探討

　　作為南京中醫(yī)藥大學(xué)主要的臨床教學(xué)基地，第一附屬醫(yī)院堅(jiān)持在醫(yī)療基礎(chǔ)上積極有效地開展教學(xué)工作。在臨床教學(xué)方面做了一些積極的探索。

　　2.1　領(lǐng)導(dǎo)重視，制度保證，提高思想認(rèn)識(shí)

　　院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，充分意識(shí)到教學(xué)工作的重要性，親自參與各種教學(xué)活動(dòng)的組織實(shí)施、監(jiān)督指導(dǎo)。建立健全各級(jí)教學(xué)人員職責(zé)，制定各項(xiàng)管理制度和教學(xué)規(guī)范，定期主持召開教學(xué)例會(huì)，每月堅(jiān)持開展2～4次教學(xué)學(xué)行政查房，采取多種措施，使臨床教學(xué)工作制度化、常規(guī)化、效率化。通過(guò)各種宣傳教育，提高思想認(rèn)識(shí)，激發(fā)“教”、“學(xué)”、“管”三方面的積極性，使廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者充分認(rèn)識(shí)到教學(xué)作為醫(yī)療的重要支撐之一，能夠?yàn)獒t(yī)院的更好、更快、更持久的發(fā)展提供有力保證，具有促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和向研究型醫(yī)院轉(zhuǎn)變的重要作用。

　　2.2　三級(jí)管理，專員負(fù)責(zé)，提高教學(xué)質(zhì)量

　　在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，由教育處、臨床教學(xué)辦公室統(tǒng)籌全院臨床教學(xué)組織工作，對(duì)全院教學(xué)工作進(jìn)行任務(wù)分解、統(tǒng)籌安排、組織協(xié)調(diào)、檢查指導(dǎo)等的一級(jí)管理。大內(nèi)科、大外科、門診部、護(hù)理部、藥劑科作為二級(jí)管理部門，負(fù)責(zé)各自范疇內(nèi)的科室間教學(xué)任務(wù)的下達(dá)安排、組織協(xié)調(diào)工作。各臨床科室形成第三級(jí)管理，負(fù)責(zé)教學(xué)工作的具體實(shí)施等，臨床科室設(shè)教學(xué)主任和教學(xué)秘書，負(fù)責(zé)本科室教學(xué)任務(wù)的實(shí)施，協(xié)助醫(yī)院教學(xué)主管部門落實(shí)各項(xiàng)教學(xué)任務(wù)以及教學(xué)實(shí)施過(guò)程的常規(guī)管理。三級(jí)管理，專員負(fù)責(zé)，分工明確，協(xié)作有力，使臨床教學(xué)工作井然有序，提高了教學(xué)效率和質(zhì)量。

　　2.3　教學(xué)行政查房，齊抓共管，促進(jìn)工作進(jìn)步

　　分管院長(zhǎng)主持教學(xué)行政查房，每月不少于2次，每次查房確定一個(gè)科室并提前排入醫(yī)院會(huì)表，教學(xué)行政查房的目的在于了解科室臨床教學(xué)的動(dòng)態(tài)，監(jiān)督、檢查科室對(duì)教學(xué)方面的規(guī)章制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決�？偨Y(jié)好的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，在全院內(nèi)推廣，促進(jìn)醫(yī)院整體教學(xué)水平的提高。在形式上，一方面通過(guò)聽取科室意見和建議，促進(jìn)臨床教學(xué)管理的不斷完善，充分發(fā)揮教學(xué)主管部門的“監(jiān)、幫、促”作用，更好的為臨床服務(wù)。另一方面，通過(guò)查房使臨床科室意識(shí)到自身教學(xué)工作的不足，有針對(duì)性地進(jìn)行自我改進(jìn)、自我提高。在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，教學(xué)主管部門和科室負(fù)責(zé)人齊抓共管，促進(jìn)被查科室教學(xué)管理不斷完善，臨床教學(xué)工作不斷進(jìn)步。

　　2.4　優(yōu)化考評(píng)，加大激勵(lì)，營(yíng)造教學(xué)氛圍

　　對(duì)臨床科室教學(xué)秘書進(jìn)行多指標(biāo)、全方位量化考核（包括教學(xué)工作會(huì)議的參加、教學(xué)任務(wù)的落實(shí)、教學(xué)質(zhì)量反饋等情況），每月給予一定的津貼，年終進(jìn)行綜合評(píng)比，評(píng)出優(yōu)秀教學(xué)工作者，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，肯定他們教學(xué)工作的同時(shí)，鼓勵(lì)他們繼續(xù)努力。對(duì)于臨床帶教老師進(jìn)行學(xué)生民意測(cè)評(píng)，對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行審查，年終評(píng)選優(yōu)秀帶教老師，給予獎(jiǎng)勵(lì)，提高臨床教學(xué)積極性。通過(guò)實(shí)施相關(guān)激勵(lì)措施，努力使臨床教學(xué)工作更具效率、更加合理、更富有人性化。同時(shí)，在全院內(nèi)加大教學(xué)的宣傳，增強(qiáng)臨床醫(yī)師的帶教意識(shí)，舉辦講座及各種學(xué)術(shù)活動(dòng)，給實(shí)習(xí)生創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍。 學(xué)生學(xué)的積極性提高了，老師教的熱情也會(huì)高漲，教學(xué)相長(zhǎng)，提高了臨床教學(xué)的效果。

　　2.5　加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，更新教學(xué)方法，提高教學(xué)能力

　　師資隊(duì)伍建設(shè)是教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。通過(guò)邀請(qǐng)相關(guān)專家、教授作教學(xué)專題講授，讓臨床教師直觀、零距離地聆聽教學(xué)方法、手段和技巧，參加臨床帶教師資培訓(xùn)班，加強(qiáng)臨床教師業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，提高教學(xué)理論素養(yǎng)，經(jīng)常更新、完善知識(shí)結(jié)構(gòu)和實(shí)踐技能，掌握現(xiàn)代教育技術(shù)，豐富教學(xué)形式，不斷學(xué)習(xí)新的教學(xué)手段和方法，

　　2008年5月22日～23日，第一附屬醫(yī)院承擔(dān)了南京中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科臨床帶教師資培訓(xùn)班61名學(xué)員理論輔導(dǎo)、現(xiàn)場(chǎng)觀摩等主要培訓(xùn)工作，醫(yī)院老、中、青三代共14名內(nèi)科系統(tǒng)的骨干教師分別主持了專題講座、教學(xué)查房、門診帶教等不同形式的示范教學(xué)活動(dòng)，通過(guò)組織這次培訓(xùn)工作，不僅與來(lái)自全省各兄弟附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院的師資進(jìn)行了一次十分有益的交流，更重要的是以點(diǎn)帶面，以培訓(xùn)促進(jìn)醫(yī)院教育教學(xué)建設(shè)，從而強(qiáng)化了臨床醫(yī)生的教學(xué)意識(shí)，增強(qiáng)了醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)主要帶教科室的規(guī)范意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)，達(dá)到了對(duì)自身教學(xué)工作進(jìn)行總結(jié)、完善、提高的組織工作目標(biāo)。

　　2.6　加強(qiáng)管理，嚴(yán)格紀(jì)律，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力

　　2.6.1　對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行“自主－指導(dǎo)－監(jiān)督式”管理。實(shí)習(xí)生以專業(yè)分組，實(shí)習(xí)大組長(zhǎng)、小組長(zhǎng)自主管理，教學(xué)主管部門進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，這樣既培養(yǎng)學(xué)生自覺性和自主管理的能力，又不會(huì)因?yàn)檫^(guò)多的管理使學(xué)生產(chǎn)生逆反心理。嚴(yán)格臨床實(shí)習(xí)紀(jì)律，不定期進(jìn)行學(xué)生日常出勤檢查和節(jié)假日出勤專項(xiàng)檢查，確保醫(yī)學(xué)生把主要的時(shí)間和精力放到臨床實(shí)習(xí)上來(lái)，不斷加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，充分利用臨床實(shí)習(xí)具有社會(huì)現(xiàn)實(shí)性這一特點(diǎn)，對(duì)當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)存在的某些不道德、不文明現(xiàn)象進(jìn)行世界觀和人生觀教育。實(shí)施“啟發(fā)式”教學(xué)，為學(xué)生提供相對(duì)獨(dú)立思考的空間和時(shí)間，培養(yǎng)學(xué)生思維的積極性和主動(dòng)性，把過(guò)去偏重知識(shí)傳授轉(zhuǎn)向培養(yǎng)創(chuàng)造意識(shí)和創(chuàng)新能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思辨能力。

　　2.6.2　加強(qiáng)臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練，臨床帶教老師專人負(fù)責(zé)，要求學(xué)生參加專家主持的進(jìn)行床邊教學(xué)查房，參加科室的疑難病例討論、術(shù)前討論、死亡討論等，醫(yī)院組織的全院學(xué)術(shù)講座和新業(yè)務(wù)、新技術(shù)專題講座及技能考試、競(jìng)賽等也要求學(xué)生參加，對(duì)學(xué)生問(wèn)病查體基本技能和病歷書寫基本方法、臨床思維模式的培養(yǎng)、無(wú)菌觀念的養(yǎng)成及臨床應(yīng)用等進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)，使學(xué)生的基本操作技能得到了提高，同時(shí)也及時(shí)了解了國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展的趨勢(shì)，學(xué)習(xí)理念得到了更新。

　　3　結(jié)語(yǔ)

　　實(shí)習(xí)質(zhì)量的高低直接關(guān)系到能否培養(yǎng)出合格的醫(yī)生，需要學(xué)生與帶教老師共同努力才能完成。新時(shí)期的醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)工作者需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題，不斷探索和改進(jìn)教學(xué)方式與管理方式，堅(jiān)持學(xué)習(xí)先進(jìn)理念和方法，促進(jìn)臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的穩(wěn)步提高。同時(shí)，我們應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到教學(xué)改革不是一蹴而就的，必須循序漸進(jìn)，從實(shí)際出發(fā)，與具體情況相結(jié)合。

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