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　1ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的歷史演變　　1967年Ashbaugh等^[1]首先在Lancet雜志上報(bào)道了一組不同病因?qū)е碌囊约毙院粑�困難、頑固性低氧血癥、雙肺浸潤性陰影、肺順應(yīng)性降低為特征的臨床綜合征。1994年歐美共識會(huì)議（Amercian-European Consensus Conference，AECC）對急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory sdistress syndrome， ARDS）的定義進(jìn)行了規(guī)范和修訂，提出了相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病;②低氧血癥，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg（1mmHg=0.133kPa） （不考慮呼吸末正壓水平）;③正位X線胸片顯示雙肺浸潤影;④肺毛細(xì)血管嵌壓（PAWP）≤18mmHg或沒有左心房壓力增高的證據(jù)^[2]。AECC提出的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)簡單、應(yīng)用廣泛，從而推動(dòng)了醫(yī)務(wù)界對ARDS臨床診斷、治療、流行病學(xué)和臨床研究的開展。然而，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)AECC標(biāo)準(zhǔn)存在諸多爭議和嚴(yán)重缺陷，如：急性起病的時(shí)間沒有明確的界定;沒有考慮到不同的通氣模式及PEEP水平的差異對患者氧合指數(shù)的影響;部分心功能正常的ARDS患者PAWP>18mmHg。因此，AECC制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)在準(zhǔn)確性方面一直備受質(zhì)疑^[3]。2004年，Esteban等^[4]對382例重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit， ICU）死亡患者進(jìn)行了尸檢，按照AECC標(biāo)準(zhǔn)診斷ARDS患者127例，尸檢后發(fā)現(xiàn)具有ARDS典型病理特征即彌漫性肺泡損傷（diffuse alveolar damage，DAD）的患者共112例，AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為75%，特異性84%。　　 2011年，歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)倡儀、美國胸科學(xué)會(huì)和重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)共同參與的專家組，對來自4個(gè)多中心臨床研究數(shù)據(jù)庫的4188例ARDS患者及3個(gè)單中心生理學(xué)研究數(shù)據(jù)庫的269例ARDS患者的數(shù)據(jù)行薈萃分析，歷時(shí)4個(gè)月通過討論達(dá)成了共識，形成了ARDS Berlin診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于2012年6月在JAMA雜志上公布了最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[5]。在AECC標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，Berlin標(biāo)準(zhǔn)主要做了以下幾方面的修訂：①將高危因素致ARDS的發(fā)病時(shí)間界定為一周內(nèi);②取消了“急性肺損傷”術(shù)語，將氧合指數(shù)介于200～300mmHg者納入ARDS標(biāo)準(zhǔn)，并歸類為輕度ARDS;③計(jì)算氧合指數(shù)時(shí)，對PEEP的最小值做了界定;④根據(jù)不同的氧合指數(shù)對ARDS的病情程度進(jìn)行了分級;⑤提出胸部CT診斷ARDS雙肺致密影的特異性高于胸片，在條件允許的情況下，優(yōu)先選擇CT檢查;⑥鑒于PAWP不可靠性及臨床可操作性差，剔除了PAWP，引入其他客觀指標(biāo)排除心源性肺水腫。　　 與AECC標(biāo)準(zhǔn)相比，Berlin標(biāo)準(zhǔn)有了較大的提高，但也有研究發(fā)現(xiàn)Berlin標(biāo)準(zhǔn)并沒有顯著提高ARDS診斷的敏感性和特異性。2013年Thille等^[6]對712例ICU死亡的危重病患者進(jìn)行尸檢，按照Berlin標(biāo)準(zhǔn)對ARDS患者進(jìn)行診斷和分級，共有356例患者符合ARDS的診斷（輕度、中度和重度患者分別占14%、40%和46%），尸檢發(fā)現(xiàn)按照Berlin標(biāo)準(zhǔn)診斷的ARDS患者中，共有45%的患者出現(xiàn)DAD。研究結(jié)果認(rèn)為Berlin標(biāo)準(zhǔn)對于ARDS診斷的敏感性和特異性分別為89%和63%。由此可見，Berlin標(biāo)準(zhǔn)并不能提高ARDS診斷的敏感性和特異性。　　2血管外肺水和肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)　　 ARDS主要的臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥、兩肺彌漫性病變和肺水腫。因此，臨床上很難與急性心源性肺水腫、重癥肺炎、急性肺間質(zhì)纖維化、肺不張等疾病相區(qū)別。Thille等^[6]對臨床診斷為ARDS的患者進(jìn)行尸檢，發(fā)現(xiàn)僅62%的患者病理存在典型DAD;然而在不存在DAD的患者中49%組織病理證實(shí)是重癥肺炎，6%患者為肺泡出血;肺栓塞、急性心源性肺水腫、間質(zhì)性肺炎/間質(zhì)纖維化均占4.5%，其余還包括肺結(jié)核、腫瘤浸潤、肺膿腫和肺氣腫等。因此，僅憑以臨床表現(xiàn)和主觀指標(biāo)的AECC和Berlin標(biāo)準(zhǔn)很難與其他癥狀相似的疾病進(jìn)行鑒別。　　 ARDS的本質(zhì)是彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜損傷、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的高通透性肺水腫，只有能反映上述病理特征的指標(biāo)才更有助于ARDS明確診斷，但肺組織病理因部位局限、有創(chuàng)傷性，一般不常規(guī)應(yīng)用于臨床。既然ARDS的本質(zhì)是肺泡毛細(xì)血管膜和高通透性肺水腫，那么找到能及時(shí)、恰當(dāng)反映肺泡毛細(xì)血管膜損傷和肺水腫程度的指標(biāo)就有助于ARDS的診斷。如果能夠測定肺水腫的嚴(yán)重程度、肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)，則將有助于與其他臨床癥狀相似的疾病鑒別，提高其診斷的特異性。隨著有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的進(jìn)步和完善，尤其是脈搏指示劑連續(xù)心排量（pulse indicate contour cardiac output， PiCCO）監(jiān)測技術(shù)的進(jìn)步，可根據(jù)熱稀釋曲線計(jì)算出血管外肺水（extravascular lung water， EVLW）、心臟舒張末期總?cè)莘e量（GEDV）、胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）及肺內(nèi)血容量（PBV），并根據(jù)公式計(jì)算肺血管通透性指數(shù)（pulmonary vascular permeability index，PVPI）。其中，PVPI可用來反映肺毛細(xì)血管通透性。一旦能夠量化反映肺毛細(xì)血管通透性這一ARDS特征性病理生理改變，就會(huì)使診斷的特異性和準(zhǔn)確性明顯提高。　 EVLW是指分布于肺血管外的液體，包括細(xì)胞內(nèi)液、肺泡內(nèi)液和肺間質(zhì)液組成，由于細(xì)胞內(nèi)液變化較少，而肺泡內(nèi)液和肺間質(zhì)液反映肺水腫的程度^[7-8]。因此，EVLW改變與肺水腫的程度具有高度的相關(guān)性，與胸部影像學(xué)表現(xiàn)、氧合指數(shù)和中心靜脈壓（CVP）相比具有明顯的優(yōu)勢。有研究表明，EVLW與ARDS嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及病死率明確相關(guān)。Kushimoto等^[9]按照Berlin定義標(biāo)準(zhǔn)共入選195例ARDS患者，利用PiCCO監(jiān)測技術(shù)測定患者的EVLWi，研究發(fā)現(xiàn)EVLWi與患者的病情程度明顯相關(guān)，輕、中、重度患者的EVLWi（mL/kg）分別為16.1、17.2、19.1。另有研究顯示EVLW在鑒別心源性和非心源性呼吸困難中有一定的指導(dǎo)意義，心源性呼吸困難患者EVLW與CVP之間有一定的相關(guān)性，而非心源性呼吸困難患者EVLW與CVP無明顯的相關(guān)性^[10-12]。臨床上常見的引起低氧血癥的疾病，如重癥肺炎、肺栓塞、間質(zhì)性肺炎/肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核、腫瘤浸潤、肺膿腫、肺不張和肺氣腫等，患者EVLW正�；騼H輕度增加。因此，借助EVLW可以提高ARDS診斷的特異性。　　 PVPI可以反映肺毛細(xì)血管的損傷程度和通透性，有助于鑒別肺水腫的類型。急性左心衰竭和高容量狀態(tài)導(dǎo)致的高靜水壓性肺水腫不僅EVLW明顯增加，PBV也會(huì)明顯增加，故PVPI正�；蚪档�;相反，ARDS引起的高通透性肺水腫，EVLW增加，而PBV增加不明顯或者正常，PVPI明顯升高。因此，PVPI是反映肺毛細(xì)血管通透性、鑒別ARDS與高靜水壓性肺水腫（心源性肺水腫）的標(biāo)志性指標(biāo)。Monnet等^[13]對48例急性呼吸衰竭患者的回顧性研究顯示，36例ALI/ARDS患者PVPI明顯高于高靜水壓性肺水腫患者，若以PVPI>3為臨界值，則該指標(biāo)診斷ARDS的敏感性為85%，特異性高達(dá)100%。Kushimoto等^[9]在三級醫(yī)院23個(gè)ICU開展了一項(xiàng)多中心、前瞻性的臨床研究，共選擇266例氧合指數(shù)≤300mmHg的危重病患者（其中207例ARDS，26例心源性肺水腫，33例胸腔積液合并肺不張），采用PiCCO技術(shù)測定EVLWi和PVPI，在入選的所有患者中EVLWi≥10mL/kg。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)ARDS、心源性肺水腫和胸腔積液患者的EVLWi（mL/kg）分別為18.5、14.4和8.3，三組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;ARDS患者的PVPI也顯著高于心源性肺水腫和胸腔積液的患者（分別為3.2、2.0和1.6）;若以PVPI>2.6為臨界值，則該指標(biāo)診斷ARDS的敏感性為64%，特異性高達(dá)90%，若以PVPI>2.85為臨界值，則敏感性為54%，特異性高達(dá)95%;若以PVPI<1.7為排除ARDS診斷的臨界值，特異性高達(dá)95%。Morisawa等^[15]在上述研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)相對于肺外原因（如膿毒癥）引起的ARDS，內(nèi)源性ARDS患者PVPI更高。因此，目前的研究發(fā)現(xiàn)與Berlin診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，PVPI診斷ARDS的特異性明顯增加。　　 總之，隨著對ARDS病理、病理生理和臨床特征的繼續(xù)認(rèn)識和深入研究，概念清晰、界定明確、具有明顯特征性的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)有望推陳出新，而借助ELVW、PVPI這些反映ARDS肺血管通透性的特征性指標(biāo)，則可使ARDS的早期診斷、及時(shí)治療成為可能，使ARDS診斷的特異性顯著增加，為從根本上改善ARDS的預(yù)后和開展大規(guī)模的臨床研究奠定基礎(chǔ)^[16]。　　參考文獻(xiàn)　　[1]Ashbaugh DG， Bigelow DB， Petty TL， et al. 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Am J Respir Crit Care Med，2013，187（7）：761-767.