淺談術(shù)后疼痛患者護理管理
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術(shù)后疼痛（postoperative pain） 是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛[1]，其性質(zhì)為急性傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。盡管疼痛管理手段不斷更新、改進，但術(shù)后患者鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率仍為43.9%[2]，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的原因是多方面的，但目前欠缺有效的術(shù)后疼痛護理的規(guī)范化管理是主要原因。筆者就術(shù)后疼痛護理管理綜述如下。 1 術(shù)后疼痛護理管理的現(xiàn)狀 國內(nèi)目前術(shù)后疼痛管理分三種模式，第一種是傳統(tǒng)的以管床醫(yī)生為主體，護士處于被動地位的管理模式；第二種是建立無痛病房模式；第三種是多學科合作建立急性疼痛服務(wù)小組（Acute Pain Service，APS），充分發(fā)揮床邊護士主觀能動性的術(shù)后疼痛管理模式。疼痛護理管理在國內(nèi)的發(fā)展處于起始階段[3]，以護士為主導的多學科急性疼痛服務(wù)小組是處理患者疼痛的有效方式[4]，但因我國缺乏疼痛�？谱o士，故急性疼痛服務(wù)小組雖然在少數(shù)醫(yī)院取得了明顯的效果[2]，但仍難以推廣。研究發(fā)現(xiàn)，使用無線遠程鎮(zhèn)痛泵監(jiān)控系統(tǒng)結(jié)合APS[5]進行個體化的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，采用美國疼痛學會推薦的急性疼痛管理質(zhì)量評價體系[2]對APS進行質(zhì)量管理也能提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。這些研究成果都是國內(nèi)學者借鑒國際先進經(jīng)驗，結(jié)合國人實際，進行有益的探索。 2 臨床疼痛護理管理的實踐 對疼痛患者實施全面、規(guī)范的疼痛護理管理是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。2011年出臺的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》將“疼痛治療管理與持續(xù)改進”列入評審標準，這與國際醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（Joint Commission International，JCI）對醫(yī)院疼痛管理質(zhì)量的評審標準做出的規(guī)定是一致的，疼痛控制的最終目標是疼痛的完全緩解。但在臨床工作中，術(shù)后鎮(zhèn)痛不全的患者仍高達43.9%[2]。2010年廣東省疼痛學會急性疼痛學分會的一項術(shù)后疼痛的調(diào)查顯示，根據(jù)手術(shù)部位的不同，術(shù)后第一天靜息時中重度疼痛的發(fā)生率為11%～42%，活動時為34%～72%；術(shù)后第二天靜息時中重度疼痛的發(fā)生率為5%～8%，活動時為17%～51%，以上數(shù)據(jù)均提示手術(shù)后患者的疼痛未得到有效控制。為何疼痛治療技術(shù)和醫(yī)藥水平不斷提高，疼痛控制仍不理想，由此各醫(yī)院意識到建立一種有效的術(shù)后疼痛管理模式才能有效地控制術(shù)后疼痛程度。 3 術(shù)后疼痛護理管理影響因素 在患者的疼痛管理過程中，醫(yī)生、護士、患者及醫(yī)療體制和制度都是實現(xiàn)有效疼痛管理的重要因素[6]，醫(yī)生負責疼痛治療方案的制定，護士對疼痛進行評估和止痛措施的落實，患者及家屬配合醫(yī)護人員，保證止痛措施落實并及時向醫(yī)護人員反饋止痛效果。因此醫(yī)生、護士、患者及家屬都有可能成為疼痛管理的影響因素。 3.1 護士 ①缺乏主動疼痛管理意識。臨床工作中護士與患者的接觸時間最長，因此護士的主動管理意識存在與否影響著疼痛管理質(zhì)量。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者的疼痛主訴只有57%的護理人員去關(guān)注，而一直重視患者術(shù)后疼痛的主訴僅有25%[7]。進行藥物鎮(zhèn)痛時，護士對鎮(zhèn)痛藥物的危害性尤其是成癮性會錯誤地夸大。實施非藥物性鎮(zhèn)痛措施，又擔憂方法的安全性。而目前無規(guī)范疼痛護理管理標準也是原因之一。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)、全面地開展疼痛知識繼續(xù)教育項目能轉(zhuǎn)變護士對疼痛處置的態(tài)度， 故針對性培訓是改善護士對疼痛治療態(tài)度的關(guān)鍵因素，是提高疼痛護理質(zhì)量的有效措施。②疼痛護理知識不足。在日常的疼痛管理工作中，護士與患者接觸最密切，因此護士的疼痛知識、技術(shù)水平直接影響著疼痛控制的效果。但臨床護士對疼痛知識掌握情況卻不盡人意，對美國急診護士進行KASRP（knowledge and attitudes survey regarding pain，KASRP） 問卷的調(diào)查，回答正確率為76%[9]；中國護士僅為40.1%～57.72%[8]。國內(nèi)有81.3%的醫(yī)務(wù)人員從未接受過疼痛管理培訓或繼續(xù)教育[4]，外科護士中僅有41.2% 參加過疼痛相關(guān)知識培訓[10]。以上數(shù)據(jù)說明我國護士疼痛知識與發(fā)達國家差距較大，疼痛知識仍比較匱乏。護士疼痛知識不足的原因首先是缺乏系統(tǒng)、全面及深入的疼痛知識培訓，系統(tǒng)培訓能有效提高護士疼痛知識水平和護士對患者疼痛的管理能力[8，11]。培訓的內(nèi)容根據(jù)國際疼痛研究協(xié)會（IASP）護理疼痛課程大綱要求，包括疼痛生理病理機制、疼痛評估、疼痛治療（藥物和非藥物治療）以及特殊類型的疼痛等知識。在系統(tǒng)、全面地培訓疼痛理論知識后，通過臨床實踐引入理論指導，如以疼痛資源護士為媒介的在職護士疼痛培訓在國內(nèi)外均取得了較好的效果[12～13]。護士獲取疼痛相關(guān)知識的主要途徑是臨床實踐、査房、專業(yè)知識講座、專業(yè)書籍等[14]，而此類資源恰恰是目前臨床所欠缺的。其次是臨床普遍缺乏疼痛護理領(lǐng)域?qū)＜襕15]，而疼痛�？茖Ｂ氉o士恰好能彌補這一不足。最后是護士缺乏持續(xù)、有指導作用、最新的疼痛學習資源，國內(nèi)此類報道也較少見，而持續(xù)資源的提供是使臨床護士的疼痛知識明顯提高，疼痛護理質(zhì)量持續(xù)發(fā)展的有效措施。③疼痛評估不準確、不全面、缺乏常規(guī)性。疼痛評估是術(shù)后疼痛控制的關(guān)鍵，術(shù)后疼痛評估的質(zhì)量決定著疼痛管理質(zhì)量[16]。目前國內(nèi)尚無規(guī)范統(tǒng)一的疼痛評估標準，這可能是造成護士評估不準確的主要原因。在臨床實踐中大部分護士都認為患者高估自己的疼痛[17]。一直堅持系統(tǒng)化、常規(guī)化疼痛評估的護士只有8.53%[10]，一項對術(shù)后5天內(nèi)患者疼痛情況跟蹤調(diào)查[7]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛程度≤4分時[2]，對患者的功能活動以及情緒的影響較小，有利于術(shù)后康復，術(shù)后疼痛評估不僅僅評估患者靜息痛（休息時的疼痛），還要評估患者咳嗽、深呼吸、功能活動時的疼痛程度，因為只有患者在功能狀態(tài)時疼痛控制≤4分[2]，患者才會配合進行術(shù)后各項功能鍛煉，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。而護士如果低估患者疼痛、忽略了對患者相關(guān)障礙因素的評估，就會阻礙疼痛的有效管理。一項臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[10]，外科護士中僅有41.2%參加過疼痛相關(guān)知識培訓，總是應(yīng)用系統(tǒng)化疼痛評估的護士僅為8.53%，29.1%的護士從未評估患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）使用情況，29.1%的護士從未意識到要接受患者的疼痛主訴，所以對護士的培訓必須注重疼痛護理實踐效果，如采用臨床護理查房、病例分析、情景討論等綜合的教育方式[12]，提高疼痛評估的全面性、準確性，保證鎮(zhèn)痛措施的落實，從而不斷提高疼痛管理質(zhì)量。 3.2 患者及家屬 ①觀念錯誤。臨床常�？吹交颊哌^于擔心藥物成癮及副作用，而患者參與疼痛管理決策是實現(xiàn)術(shù)后有效鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵因素之一[6]，由于患者對鎮(zhèn)痛藥物認識不足，導致對疼痛治療不配合。 因此普及疼痛知識，改變錯誤觀念極為重要。通過有經(jīng)驗的護士對患者進行疼痛知識教育，可以改善患者對疼痛控制的認知和對止痛藥物副作用及成癮性錯誤的觀念。張麗芳等[18]在患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）的管理中建立疼痛宣教卡，提高患者及家屬相關(guān)知識后，其參與疼痛管理的積極性也得到了提高。②疼痛知識缺乏。有研究顯示， 73.9%的骨科患者術(shù)后失眠的原因為疼痛[19]，35.3%的患者因活動時疼痛最劇烈而拒絕或減少功能鍛煉[20]。嚴重的術(shù)后疼痛使患者不配合肢體的活動和功能鍛煉，使深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率增加。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，83%～99%的患者對術(shù)后疼痛知識不了解[21]，對減輕深呼吸、咳嗽、活動時產(chǎn)生的活動疼痛及采取何種體位緩解疼痛、術(shù)后疼痛控制重要性不知曉，僅54.5%的患者能主動告知醫(yī)護人員其疼痛情況[22]。事實上當患者了解麻醉性鎮(zhèn)痛藥引發(fā)成癮發(fā)生率極小，不會延緩術(shù)后傷口愈合且有利于早期康復時，大部分患者都愿意接受鎮(zhèn)痛治療，良好有效的疼痛教育能提高患者疼痛認識，主動參與疼痛治療，降低術(shù)后疼痛程度，首次下床活動時間提前，睡眠質(zhì)量改善，肛門排氣時間提前，住院時間顯著縮短。 3.3 醫(yī)師 ①醫(yī)生對術(shù)后疼痛管理重視不足。多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛是目前臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向，Paul等[23]建議，針對不同的術(shù)式選擇不同的多模式疼痛管理方案，才能避免鎮(zhèn)痛不足或者鎮(zhèn)痛過度。但臨床工作中醫(yī)生更注重疾病的治療和康復，只有患者主訴疼痛或要求用止痛藥時，醫(yī)生才會進行鎮(zhèn)痛處理[24]；而且臨床醫(yī)生既往疼痛管理及教育的經(jīng)驗都會影響其對疼痛管理持消極或積極態(tài)度，影響疼痛管理效果。李虹彥等[22]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，是否給予恰當?shù)闹雇创胧┦怯绊懟颊咛弁纯刂频淖钪饕蛩�，所以醫(yī)生在疼痛管理中的態(tài)度是否積極至關(guān)重要，僅約一半（54.5%）的患者能主動告知醫(yī)護人員其疼痛情況，86.6%醫(yī)護人員能在30 min內(nèi)給予疼痛干預，81.8%的患者能得到恰當?shù)闹雇创胧�。因此醫(yī)生對疼痛管理是否重視是影響術(shù)后疼痛管理的重要因素。②術(shù)后疼痛管理知識不足。醫(yī)生是疼痛的有效控制因素之一[6]，因此醫(yī)生對疼痛知識的知曉情況影響著術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。鄭儒君等[4]的一項調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員對KASRP問卷的平均回答正確率為50.26%，外科醫(yī)務(wù)人員為44.6%， 醫(yī)生的疼痛管理知識的答對率僅為54.8%。國內(nèi)三級甲等醫(yī)院有81.3%的醫(yī)務(wù)人員從未接受過疼痛知識的教育。而隨著超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛等鎮(zhèn)痛方法的普及，醫(yī)生對藥物及非藥物治療的了解與掌握程度需不斷加強[25]，才能滿足臨床需要。 3.4 管理體制 臨床護士不足，工作負荷太重，部分藥物供應(yīng)不足或不易獲得等都會嚴重影響術(shù)后疼痛管理效果。我國目前缺乏科學、系統(tǒng)規(guī)范的術(shù)后疼痛護理管理制度、規(guī)范的工作流程和評價體系，簡單、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察、記錄。開展APS能顯著提高疼痛管理質(zhì)量[2]。疼痛管理持續(xù)改進可促進醫(yī)護的疼痛管理行為，改善患者的疼痛管理效果，提高患者滿意度。目前各大醫(yī)院對術(shù)后疼痛管理越來越重視，逐漸把疼痛護理納入護理質(zhì)量評價體系，發(fā)展疼痛資源護士執(zhí)業(yè)行為[13]，從而不斷促進疼痛護理質(zhì)量的提高。 4 結(jié)語 基于以上證據(jù)，術(shù)后疼痛管理的提高需要多學科、多部門合作，醫(yī)院應(yīng)組建適合本院的急性疼痛服務(wù)組織（APS），提供簡單、全面的疼痛管理記錄，制定和完善疼痛管理制度并確保有效實施。醫(yī)、護、患三方共同參與，改變疼痛治療態(tài)度，提高疼痛知識，是提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量的前提。其次醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前制定個體化的疼痛管理方案，床邊護士負責全面的疼痛評估-再評估及鎮(zhèn)痛措施落實，同時通過健康教育使患者及家屬積極參與術(shù)后疼痛管理，APS根據(jù)反饋進行調(diào)整鎮(zhèn)痛措施，達到平衡鎮(zhèn)痛。第三是疼痛專科護士在疼痛護理管理中起到核心作用，通過多形式教育不斷提高床邊護士疼痛護理知識及實踐行為來不斷提高術(shù)后疼痛管理效果。第四是疼痛管理質(zhì)量的持續(xù)改進，促進醫(yī)生、護士的疼痛管理行為，改善疼痛管理效果，提高患者滿意度。目前，我國關(guān)于術(shù)后疼痛管理研究集中在現(xiàn)狀及護士疼痛知識水平等方面，對疼痛評估、術(shù)后疼痛護理常規(guī)、患者健康教育尚缺乏專業(yè)、規(guī)范的標準，可喜的是《疼痛評估》標準在有關(guān)部門的關(guān)懷下即將出臺，有望為今后術(shù)后疼痛規(guī)范化管理的研究提供依據(jù)，不斷提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。 參 考 文 獻 [1] 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