淺談關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療習(xí)慣性髕骨脫位的護(hù)理與康復(fù)
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The Nursing and Rehabilitation of Arthroscopy Minimally Invasive in Treatment of Habitual Patellar Dislocation/YANG Rui，HUO Li-li，ZHANG Chun-xiao，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：080-083
【Abstract】 Objective：To explore the diagnosis and treatment under arthroscopy assisted habitual patellar dislocation perioperative nursing intervention and rehabilitation training on the clinical effect.Method：The medial and revascularization of 27 patients with habitual patellar dislocation in arthroscopy were assisted descending of the lateral retinaculum release.Perioperative according to different patients， psychological guidance，a comprehensive system of health knowledge education and comprehensive function rehabilitation training were given for them.Result：26 cases recovered well postoperatively，1 cases with delayed healing of incision （18 days）.No hypostatic pneumonia， complications such as deep vein thrombosis of lower limbs.Postoperative patients in hospital 5-18 d， average of 12.5 d.Follow-up of 12 to 24 months， an average of 18.5 months.1 patient because of fear pain in knee joint adhesion，active flexion was 20°and passive flexion was 110°.The rest of the patients with follow-up period without patellar dislocation relapse again， no limited knee joint activities， patellar stability was better preoperative， postoperative effect was satisfactory.Conclusion：Arthroscopic treatment of habitual patellar dislocation patients perioperative science， system，and targeted nursing intervention，which can effectively prevent the occurrence of postoperative complications， restore the knee joint function， improve patients quality of life，and improve exercise capacity in general.
【Key words】 Arthroscopy； Patellar dislocation； Nursing and rehabilitation； Curative effect evaluation
First-author’s address：The Fourth People’s Hospital of Hengshui City，Hengshui 053000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.027
髕骨位于膝關(guān)節(jié)前方，上極與股四頭肌建相連，下極為髕韌帶附麗點，是人體最大的籽骨，參與膝關(guān)節(jié)的組成，在伸膝機(jī)制中起著重要作用。髕骨不穩(wěn)是一種常見的疾病，嚴(yán)重時可導(dǎo)致髕骨脫位。保守治療效果差，再脫位率為15%～71%，形成復(fù)發(fā)性、習(xí)慣性髕骨脫位[1-4]。手術(shù)治療方式大致分為關(guān)節(jié)鏡輔助下伸膝裝置的近端重排、伸膝裝置的遠(yuǎn)端重排、伸膝裝置的遠(yuǎn)近端聯(lián)合重排等[5-6]。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)必須配合系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理及完善的康復(fù)鍛煉[7]。本院在關(guān)節(jié)鏡輔助下行外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、內(nèi)側(cè)髕股韌帶（Medial patellofemoral lig-ament，MPFL）重建術(shù)，治療27例習(xí)慣性髕骨脫位患者。圍手術(shù)期進(jìn)行綜合護(hù)理指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練，治療效果比較滿意，現(xiàn)將經(jīng)驗體會總結(jié)如下。 1 資料與方法
1.1 一般資料 選取自2010-2014年衡水市第四人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科27例習(xí)慣性髕骨脫位患者，關(guān)節(jié)鏡下行支持帶調(diào)整、MPFL重建術(shù)。年齡14～42歲，其中男19例，女8例；右膝關(guān)節(jié)16例，左膝關(guān)節(jié)11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均發(fā)生髕骨脫位2次以上，術(shù)前均經(jīng)髕骨恐懼試驗、髕股關(guān)節(jié)45°軸位片、膝關(guān)節(jié)MRI證實存在髕骨不穩(wěn)及軟組織損傷，見圖1；并經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查確診，見圖2。
圖1 術(shù)前右膝關(guān)節(jié)MRI
注：髕骨外側(cè)移位內(nèi)側(cè)支持帶損傷呈高信號影，關(guān)節(jié)腔大量積液
圖2 術(shù)中修復(fù)前關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)
注：圖中見髕骨半脫位伴髕骨關(guān)節(jié)軟骨磨損
1.2 手術(shù)方法 全部手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下由同一組經(jīng)驗豐富醫(yī)師完成。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，取前內(nèi)、前外入路，觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、關(guān)節(jié)面及韌帶情況。如有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體則予以取出，修整損傷軟骨，半月板縫合、修復(fù)成形。輔助髕骨外側(cè)入路，證實髕股關(guān)節(jié)運動軌跡異常，評價髕骨脫位程度。在關(guān)節(jié)鏡檢視下松解髕骨外側(cè)支持帶，動態(tài)觀察髕股關(guān)節(jié)運動軌跡恢復(fù)。松解后仍有半脫位或脫位情況嚴(yán)重者，則行內(nèi)側(cè)支持帶縫線錨釘置入縫合緊縮術(shù)，MPFL自體?N繩肌腱重建術(shù)等，見圖3～4。所有患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間1～2年，平均隨訪時間平均（18.0±5）個月，并對患者圍手術(shù)期進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)心理狀態(tài)進(jìn)行評估。
圖3 術(shù)后復(fù)查X片表現(xiàn)
注：行外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶帶線錨定縫合緊縮術(shù)后
圖4 術(shù)中修復(fù)后關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)
注：關(guān)節(jié)鏡術(shù)后髕股關(guān)節(jié)恢復(fù)正常吻合關(guān)系
1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前及術(shù)后均采用評定膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會（IKDC）、Lysholm、Kujala以及Tegner評分。根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后的主觀感受、活動強(qiáng)度恢復(fù)情況，患膝疼痛、絞索復(fù)發(fā)頻率、穩(wěn)定性的描述綜合評價進(jìn)行評分。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用配對樣本t檢驗以及F檢驗，以P 2 護(hù)理
2.1 心理疏導(dǎo) 習(xí)慣性髕骨脫位患者多見于青少年，對運動功能要求較高。其次要面對來自社會環(huán)境的各種壓力以及對正常生活的渴求。青春期心理不穩(wěn)定，易受外界干擾，情緒波動較大，由此帶來的心理健康問題尤為突出。多數(shù)患者入院時因疾病疼痛、活動受限，存在不同程度抑郁、自卑等負(fù)面心理。通常情況下，在手術(shù)之前患者都會發(fā)生各種程度的焦慮情緒反應(yīng)，而這種焦慮情緒，卻又是在手術(shù)的不同階段持續(xù)變化的[8]。責(zé)任護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行綜合心理狀態(tài)評估，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行多維度、個性化、全療程的心理疏導(dǎo)。針對患者圍手術(shù)期及出院后不同階段心理問題，結(jié)合患者的性格特征、文化素質(zhì)、生活習(xí)慣、家庭環(huán)境選擇適宜的心理干預(yù)措施。由家屬及親友協(xié)助，共同參與為患者進(jìn)行心理護(hù)理，消除患者的焦慮及負(fù)面情緒，樹立良好的心態(tài)及戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2 健康宣教 本病患者群文化程度相對較高，對疾病的了解與接收能力較強(qiáng)。針對疾病群的特點，對患者從發(fā)病機(jī)制、治療方法、圍手術(shù)期護(hù)理、功能康復(fù)訓(xùn)練及關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)特點等不同角度對患者及其家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識宣教。在不同階段進(jìn)行強(qiáng)化教育直到患者了解掌握，護(hù)士長和科室負(fù)責(zé)人定期進(jìn)行健康教育檢查、督導(dǎo)，保證落到實處。
2.3 疼痛護(hù)理 運用術(shù)前鎮(zhèn)痛及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行疼痛規(guī)范化管理，明顯改善了患者的臨床癥狀，還減少了各種不良反應(yīng)的發(fā)生[9]�；颊呷朐汉笳_客觀的疼痛評估，并對患者及家屬進(jìn)行疼痛知識教育，使患者學(xué)會自我放松療法及疼痛程度簡單評價。術(shù)前1～3 d給予口服鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后合理應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛藥物并配合冰袋外敷及心理疏導(dǎo)等。冰袋外敷于術(shù)后24 h，以后在每次功能鍛煉后即刻進(jìn)行，3次/d，1 h/次，這樣可明顯減輕疼痛又能促進(jìn)肢體腫脹消退。術(shù)后護(hù)理干預(yù)可以減輕外科患者術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥的使用，有利于患者早日康復(fù)，同時提高患者滿意度[10]。
3 康復(fù)
3.1 術(shù)后2周 支具保護(hù)，減輕腫脹、疼痛，促進(jìn)下肢靜脈循環(huán)，增強(qiáng)下肢肌力，預(yù)防下肢靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥，其中肌力練習(xí)應(yīng)貫穿康復(fù)計劃的始終。術(shù)后當(dāng)天患肢感覺運動恢復(fù)后即刻進(jìn)行踝泵運動。術(shù)后第1～2天，進(jìn)行股四頭肌等長收縮及直腿抬高運動。術(shù)后第3天～2周，患者繼續(xù)以上練習(xí)并增加被動髕骨內(nèi)推運動。協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，包括膝關(guān)節(jié)主動短弧練習(xí)（0～45°）及被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。其次，指導(dǎo)患者扶雙拐進(jìn)行患肢不負(fù)重到25%自身體重負(fù)重練習(xí)，期間加強(qiáng)保護(hù)，避免摔傷。
3.2 術(shù)后2個月 逐步增強(qiáng)下肢肌力及膝關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，膝關(guān)節(jié)屈曲要求達(dá)到90°以上。逐漸增加行走的時間和距離，在訓(xùn)練過程中適應(yīng)性調(diào)整步態(tài)和姿勢，完成將重心由健側(cè)下肢向患側(cè)下肢的過渡。此階段對于患者康復(fù)極為重要，屬于院外訓(xùn)練�；颊邞滞醇岸栊孕睦砻黠@增加，遵醫(yī)囑及家屬監(jiān)督能力差，極易出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連，屈伸活動受限。期間配合非甾體抗炎止痛藥物，關(guān)節(jié)腔抽液、玻璃酸鈉注入非常必要。連續(xù)5次為一療程，出院后長期隨訪指導(dǎo)，到出院后康復(fù)訓(xùn)練視患者恢復(fù)情況選擇性去除支具及腋杖保護(hù)[11]。
3.3 術(shù)后6個月 術(shù)后6個月開始逐漸進(jìn)行肌肉協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、抗阻力訓(xùn)練、側(cè)向踏臺階、勻速前后慢跑練習(xí)。同時配合康復(fù)科的各種功能訓(xùn)練儀器，如騎固定自行車，在股四頭肌訓(xùn)練椅和網(wǎng)架上訓(xùn)練股四頭肌和?N繩肌肌力等。此階段是肌肉力量、關(guān)節(jié)活動逐步恢復(fù)正常的關(guān)鍵時期，又因缺乏支具及腋杖保護(hù)，極易發(fā)生術(shù)后再脫位及意外損傷，因此切忌急躁冒進(jìn)，掌握適度和循序漸進(jìn)的原則。
4 結(jié)果
術(shù)后24個月膝關(guān)節(jié)情況比較根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)22膝，良4膝，可1膝，優(yōu)良率達(dá)96.30%�；颊咝g(shù)前、術(shù)后12個月、術(shù)后24個月膝關(guān)節(jié)功能評價各項指標(biāo)均有明顯改善，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理干預(yù)，患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，穩(wěn)定性增加，活動功能增強(qiáng)。 5 討論
復(fù)發(fā)性髕骨脫位（Respectfully yours，ecurrent patellar dislocation，RPD）是指外傷性、先天性或后天性因素使髕骨周圍的平衡結(jié)構(gòu)受到破壞，髕骨反復(fù)出現(xiàn)向外側(cè)脫位或半脫位[12]。常見的原因有：髕骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷或松弛，髕骨外側(cè)支持帶攣縮，髕骨發(fā)育異常以及高位髕骨，Q角異常增大和膝外翻，股骨髁的發(fā)育異常等，可在輕微的外傷或任何誘因下發(fā)生[13]。
隨著運動醫(yī)學(xué)和關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展，PRD越來越受到人們的重視。Marion與Barcat在1950年報告髕骨脫位的手術(shù)方法約100種以上。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、費用低、康復(fù)快、再脫位幾率小的優(yōu)點。習(xí)慣性髕骨脫位以青少年多見，減少神經(jīng)血管副損傷，圍手術(shù)期風(fēng)險及并發(fā)癥，骨骺損傷致生長畸形則尤為重要。
綜合以上因素，PRD患者圍手術(shù)期護(hù)理與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是臨床工作中不可或缺的重要步驟，為患者順利度過圍手術(shù)期重返社會提供了極大的幫助。本組患者圍手術(shù)期給予系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)后有效地消除了患者的不良情緒，幫助患者重建信心[14-15]。
