淺析胃癌根治性胃大部切除術(shù)后繼發(fā)性腸梗阻的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策
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【摘要】 目的：探討根治性胃大部切除術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性腸梗阻的危險(xiǎn)因素及防治措施。方法：回顧性分析山東省滕州市工人醫(yī)院2007年1月-2013年12月471例行胃癌根治性胃大部切除術(shù)患者的臨床資料，其中35例發(fā)生術(shù)后繼發(fā)性腸梗阻（SIO）；以是否發(fā)生繼發(fā)性腸梗阻為因變量，以選取的17項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)為自變量，進(jìn)行非條件Logistic回歸分析。結(jié)果：術(shù)前合并幽門梗阻、精神緊張、術(shù)中畢Ⅱ式吻合、術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍（D3）、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后血糖水平、術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間、術(shù)后腹腔感染、術(shù)后吻合口瘺是術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性腸梗阻的危險(xiǎn)因素（OR>1，P 胃癌（Gastric cancer）是臨床最常見的惡性腫瘤之一[1]，治療方法多樣，大體分為手術(shù)治療、化療、放療、中醫(yī)藥治療及其他最新的治療方式。目前，手術(shù)仍為治療胃癌的主要手段，在手術(shù)治療中，根治性胃大部切除術(shù)是常用的手術(shù)類型[2]。雖然胃大部切除術(shù)具有切除比較徹底，生存期相對(duì)滿意等優(yōu)點(diǎn)，但胃大部切除術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)并發(fā)癥較多，術(shù)后并發(fā)癥的處理方式對(duì)臨床醫(yī)師來(lái)講具有重要意義[3]。術(shù)后繼發(fā)性腸梗阻（Secondary Intestinal Obstruction，SIO）是胃大部根治性切除術(shù)的常見手術(shù)并發(fā)癥，會(huì)給患者的康復(fù)帶來(lái)巨大阻力[4]。基于此，筆者做了本臨床研究，旨在為胃癌根治性胃大部切除術(shù)后繼發(fā)性腸梗阻的防治提供依據(jù)，為提高患者的生活質(zhì)量提供指導(dǎo)，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2007年1月-2013年12月在山東省滕州市工人醫(yī)院進(jìn)行胃癌根治性胃大部切除術(shù)患者471例，男241例，女230例；年齡39～80歲，平均（63.35±13.48）歲。其中發(fā)生繼發(fā)性腸梗阻35例，發(fā)生率為7.43%，其中男19例，女16例；年齡41～79歲，平均（64.74±13.28）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃癌的診斷符合WHO相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均經(jīng)病理證實(shí)；（2）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）無(wú)嚴(yán)重的心肺功能障礙，無(wú)免疫系統(tǒng)疾�。唬�4）術(shù)前、術(shù)后未接受放化療等輔助性治療；（5）病例及隨訪資料完備。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他方面的良性疾病進(jìn)行單純的胃大部切除術(shù)患者；（2）進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者；（3）合并有嚴(yán)重的心肺與肝腎功能異常的患者[6]。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者簽訂知情同意書。
1.2 研究方法 對(duì)患者的一般資料情況進(jìn)行總結(jié)歸納，并且查閱大量的國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，從中選取了與繼發(fā)性腸梗阻相關(guān)因素，具體包含以下因素：性別、年齡、術(shù)前合并幽門梗阻、術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、術(shù)前精神緊張、圍手術(shù)期血糖水平、圍手術(shù)期血紅蛋白水平、圍手術(shù)期總蛋白水平、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、吻合方式（畢Ⅰ和畢Ⅱ式吻合）、淋巴結(jié)清掃范圍（D2和D3）、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后胃出血、腹腔感染、吻合口漏、術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間等項(xiàng)目。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，首先選用單因素Logistic分析，然后把以上的結(jié)論采用多因素Logistic回歸分析，以α=0.05作為檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。
2 結(jié)果
2.1 單因素Logistic回歸分析 單因素的Logistic分析如下：年齡、術(shù)前合并幽門梗阻、精神緊張、術(shù)中畢Ⅱ式吻合、淋巴結(jié)清掃范圍（D3）、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后血糖水平、術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間、術(shù)后腹腔感染、術(shù)后吻合口瘺是繼發(fā)性腸梗阻發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR>1，P 2.2 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic分析如下：術(shù)前合并幽門梗阻、精神緊張、術(shù)中畢Ⅱ式吻合、術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍（D3）、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后血糖水平、術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間、術(shù)后腹腔感染、術(shù)后吻合口漏是繼發(fā)性腸梗阻發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR>1，P 3 討論
胃癌是臨床常見的惡性腫瘤，發(fā)病率在惡性腫瘤中排第二位，我國(guó)是胃癌的高發(fā)區(qū)，目前，胃癌的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，其預(yù)后受到臨床分期、病理類型、手術(shù)徹底性、圍手術(shù)其輔助治療及機(jī)體免疫功能等因素的影響[7]。在我國(guó)大部分的患者確診時(shí)為非早期胃癌，手術(shù)是胃癌的主要治療手段。胃癌根治性切除術(shù)5年生存率達(dá)到30%～60%[8]。胃癌根治性切除術(shù)雖然臨床效果相對(duì)滿意，但術(shù)后并發(fā)癥是比較棘手的問(wèn)題，其中繼發(fā)性腸梗阻較為常見[9]，本臨床研究首先總結(jié)了根治性胃癌切除術(shù)后繼發(fā)性腸梗阻的危險(xiǎn)因素，旨在為繼發(fā)性腸梗阻的防治提供參考依據(jù)，為更好的減少手術(shù)并發(fā)癥提供指導(dǎo)。
繼發(fā)性腸梗阻臨床發(fā)生機(jī)理比較復(fù)雜，對(duì)于根治性胃癌切除患者而言，一般認(rèn)為與迷走神經(jīng)的切斷損傷有關(guān)，由于迷走神經(jīng)手術(shù)中被破壞，導(dǎo)致了胃腸道蠕動(dòng)減弱，食物的排空延遲[10]，久而久之，導(dǎo)致了胃腸功能的紊亂，從而最終結(jié)果是胃腸道內(nèi)的食物停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)形成了繼發(fā)性腸梗阻[11]。另一方面，吻合方式的不同對(duì)繼發(fā)性腸梗阻的形成同樣具有重要，對(duì)于采用畢Ⅱ式吻合重建手術(shù)方式的患者而言，損害了胃腸道的整體性與協(xié)調(diào)性，減慢了胃腸道的蠕動(dòng)，導(dǎo)致胃腸道排空的延遲[12]；本文結(jié)果再次證明了畢Ⅱ式吻合是繼發(fā)性腸梗阻的危險(xiǎn)因素這一結(jié)論。
在本文中，筆者發(fā)現(xiàn)D3淋巴結(jié)清掃是危險(xiǎn)因素之一，其原因與廣泛的區(qū)域淋巴結(jié)清掃損傷了周圍的交感、副交感神經(jīng)，從而影響胃腸道的蠕動(dòng)排空[13]。術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵為繼發(fā)性腸梗阻發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其原因可以認(rèn)為：麻醉藥抑制了交感神經(jīng)，同時(shí)興奮了迷走神經(jīng)，當(dāng)停止使用之后，導(dǎo)致了交感神經(jīng)閾值的下降與迷走神經(jīng)閾值的上升，減弱了胃腸的動(dòng)力[14]。另一反面，筆者也清楚地認(rèn)識(shí)到：血紅蛋白與總蛋白的數(shù)值是繼發(fā)性腸梗阻的保護(hù)因素，良好的營(yíng)養(yǎng)狀況是較好的保護(hù)因素，而營(yíng)養(yǎng)狀況較差是危險(xiǎn)因素，其原因顯而易見：營(yíng)養(yǎng)狀況差導(dǎo)致了胃腸壁與吻合口的水腫，從而導(dǎo)致了胃腸功能紊亂[15]。另外，本研究的結(jié)果顯示術(shù)前幽門梗阻是發(fā)生繼發(fā)性腸梗阻的危險(xiǎn)因素，另外還有其他諸多因素。 針對(duì)以上危險(xiǎn)因素，筆者認(rèn)為，不僅僅手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該引起重視，圍手術(shù)期的護(hù)理同樣重要，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)本研究中發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，輔助醫(yī)師有效降低術(shù)后繼發(fā)性腸梗阻的發(fā)生，主要從以下幾個(gè)方面著手：對(duì)患者手術(shù)前、手術(shù)后的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行干預(yù)，提高患者的營(yíng)養(yǎng)水平，有效控制患者的血糖值，對(duì)于不配合治療的患者護(hù)理人員要及時(shí)地對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，做好充分的解釋與健康教育工作，從而減輕患者的焦慮情緒，提高患者的遵醫(yī)性。
根據(jù)以上分析不難看出，胃癌根治性胃大部切除術(shù)患者術(shù)后的繼發(fā)性腸梗阻與許多危險(xiǎn)因素相關(guān)，醫(yī)務(wù)工作者必須做好針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素的預(yù)防與護(hù)理工作，繼發(fā)性腸梗阻的防治具有重要意義，對(duì)于提高患者的治療效果提供了有力保障。
